Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

194 ПЕРЕЛОМЫ 

Тип

 С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его 

костных и/или связочных элементов и, как следствие, возможным смещением 

в трёх плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное повреждение 

таза с полным нарушением целостности костно-связочного комплекса, диафрагма 
таза всегда разорвана. 

А1 — заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости, отрыв: 

1 — подвздошной кости + (а); 

2 — подвздошного гребня; 
3 — седалищного бугра. 

А2 — заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости при прямом 

ударе: 

1 — крыла подвздошной кости + (а); 

2 — унилатеральный перелом переднего полукольца + (а); 
3 — бифокальный перелом переднего полукольца + (а); 

A3 — заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела 

крестца: 

1 — вывих копчика; 

2 — «несмещённый» крестец; 
3 — смещение крестца. 

81 — неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная рота­

ция по типу «открытая книга»: 

1 — крестцово-подвздошное сочленение — передний разрыв + (с); 

2 — крестец — перелом + (с). 

82 — неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя рота­

ция, «наружная компрессия»: 

1 — компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (Ь) 

+ (с); 

2 — частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвы­

вихом + (Ь)+ (с); 

3 — неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (Ь) + (с). 

83 — неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный: 

1 — двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (Ь) + (с); 

2 - В 1 + В2+(а) + (Ь) + (с); 

3 — двусторонний В2, «латеральная компрессия» + (а) + (Ь) + (с). 

С1 — полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный: 

1 — через подвздошную кость + (с); 

2 — через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с); 

3 — через крестец + (а) + (с). 

С2 — полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный 

с другой: 

1 — полный через подвздошную кость + (а) + (с); 

2 — полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (Ь) + (с); 

3 — полный через крестец + (а) + (Ь) + (с). 

СЗ — полный разрыв заднего полукольца, билатеральный: 

1 — внекрестцовый обеих сторон + (а) + (Ь) + (с); 

2 — крестца — с одной стороны, внекрестцовый — с другой + (а) + (Ь) + (с); 
3 — крестца с обеих сторон + (а) + (Ь) + (с). 

ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА 

Типы переломов вертлужной впадины (рис. 5-20). 

Тип

 А. Перелом распространяется на переднюю или заднюю часть суставной 

поверхности, кроме того, отломки включают в себя большую или меньшую часть 
соответствующей колонны. Этот тип переломов распространяется либо на перед-

нюю стенку, либо на переднюю колонну, либо на заднюю стенку, либо на заднюю 

колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во всех случаях другая колонна остаёт­

ся интактной. 

Тип

 В. Линия перелома или хотя бы её часть располагается поперечно; часть 

суставной поверхности всегда остаётся связанной с подвздошной костью; пере­

ломы поперечной формы могут быть «чисто поперечными», «Т-образными» или 

включать «задний полупоперечник и переднюю колонну». 

Тип

 С. Перелом с разрывом обеих колони и соответствующих частей суставной 

поверхности вертлужной впадины; не существует связи ни одного фрагмента сус­

тавной поверхности с подвздошной костью. Эти переломы могут распространять­

ся на крестцово-подвздошное сочленение. 

А1 — Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней стенки: 

1 — чистый переломовывих, один фрагмент + (а); 

2 — чистый переломовывих, оскольчатый + (а); 

3 — переломовывих с краевым вколочением + (а). 

А2 — неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задний: 

1 — через седалищную кость; 

2 — через запирательное кольцо + (а); 

3 — в сочетании с переломом задней стенки + (а) + (Ь). 

A3 — неполный внутрисуставной перелом одной колонны, передний: 

1 — передней стенки + (а); 

2 — передней колонны, высокий вариант перелома подвздошной кости 

(достигает передней верхней подвздошной кости) + (а); 

3 — передней колонны, низкий вариант перелома подвздошной кости (дости­

гает её переднего края) + (а). 

В1 — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, «чисто 

поперечный»: 

1 9 6 ПЕРЕЛОМЫ 

1 — ниже ямки вертлужной впадины + (а); 

2 — по касательной к ямке вертлужной впадины + (а); 
3 — через ямку вертлужной впадины + (а). 

82 — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, 

Т-образный: 

1 — ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (Ь); 

2 — по касательной к ямке вертлужной впадины + (а) + (Ь); 
3 — через ямку вертлужной впадины + (а) + (Ь). 

83 — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, пере­

дней колонны или задней стенки — задний полупоперечник: 

1 — передней стенки; 

2 — передней колонны, высокий вариант + (а); 
3 — передней колонны, низкий вариант + (а). 

С1 — полный внутрисуставной перелом обеих колонн, высокий вариант: 

1 — каждой колонны, простой; 

2 — задней колонны — простой, передней — с фрагментами (два и более); 
3 — задней колонны + задней стенки + (а). 

С2 — полный внутрисуставной перелом обеих колонн, низкий вариант: 

1 — перелом каждой колонны, простой; 

2 — перелом задней колонны — простой, передней — с фрагментами (два и 

более); 

3 — задней колонны + задней стенки + (а) + (Ь). 

СЗ — полный внутрисуставной перелом обеих колонн, распространяющийся на 

крестцово-подвздошное сочленение: 

1 — задней колонны, простой + (а); 

2 — задней колонны — оскольчатый, передней колонны — высокий вариант + 

(а) + (Ь); 

3 — задней колонны — оскольчатый, передней колонны — низкий вариант + 

(а) + (Ь). 

ПОЛИТРАВМА 

Политравма — совокупность двух повреждений и более, требующих специа­

лизированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из 

повреждений и их взаимного влияния на организм. Это не просто сумма повреж­

дений, а именно совокупность, т.е. общий результат всех повреждений. 

Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последователь­

ность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и 

специально направленных на каждое локальное повреждение. 

Выделяют следующие

 виды политравм. 

1 — множественные повреждения: 
1.1 — множественные переломы костей: 

1.1.1 — множественные переломы костей туловища; 
1.1.2 — множественные переломы костей конечностей одного сегмента: 

• одной конечности; 

• двух конечностей: 

• односторонние; 
• симметричные; 

• перекрестные; 

• трёх и четырёх конечностей. 

2 — другие виды множественных повреждений. 
3 — сочетанные повреждения: 

3.1 — сочетанные переломы костей конечностей: 

3.1.1 — сочетанная черепно-мозговая травма; 

ПЕРЕЛОМЫ 197 

3.1.2 — сочетанные повреждения позвоночника; 
3.1.3 — сочетанные повреждения груди; 
3.1.4 — сочетанные повреждения таза; 
3.1.5 — сочетанные повреждения органов живота; 
3.1.6 — сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные 

разрушения мышц, клетчатки, кожи; 

3.2 — другие виды сочетанных повреждений. 
4 — комбинированные поражения: 

4.1 — радиационно-механические; 
4.2 — радиационно-термические; 
4.3 — радиационно-термомеханические; 
4.4 — термомеханические; 
4.5 — другие виды комбинированных поражений. 

Клиническая картина и диагностика переломов 

Колоссальное количество возможных разнообразных переломов, различных 

сегментов и областей тела человека порождают и неоднородные клинические 
проявления, характерные лишь для того или иного повреждения. Рассмотрению 
семиотики травм отдельных органов опорно-двигательной системы, их индиви­
дуальных особенностей будет посвящен раздел «Частная фрактурология» и др. 
В этой главе речь идёт об общих признаках переломов, характерных для многих 

разновидностей повреждений элементов опорно-двигательной системы. По кли­

ническим проявлениям переломы можно разделить на три группы. 

ДИАФИЗАРНЫЕ, ИЛИ ПЕРЕЛОМЫ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ 

Для таких переломов характерны классические признаки: боль, нарушение 

функций, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, 
крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осе­

вой нагрузки. 

Следует отметить, что определения патологической подвижности и крепитации 

необходимо избегать, а в случаях крайней нужды делать это после обезболивания 

места перелома. Названные симптомы констатируют в процессе обследования и 

транспортировки. 

Звукопроводимость кости проверяют следующим образом: на проксимальный 

отдел сегмента конечности ставят фонендоскоп, а по дистальному производят 
поколачивание. При нарушении целостности кости звукопроводимость значитель­
но снижается по сравнению со здоровой стороной, а при разобщении отломков 

вообще отсутствует. Стетофонендоскоп можно также устанавливать на рукоятку 
грудины при переломах верхних конечностей, на симфиз — при обследовании 

нижних конечностей. Интенсивность звука определяют в сравнении со здоровой 

половиной тела. 

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ 

Внутрисуставные переломы — разрушение кости, образующей сочленяющуюся 

поверхность. 

Для этих повреждений характерны такие признаки: боль, гемартроз, нарушение 

функций, крепитация, нарушение симметрии внешних ориентиров, положительный 
симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных переломов — 
гемартроз. Он выражается в увеличении размеров сустава, сглаженности его конту­
ров, зыблении. При пункции получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в 
пунктате видны капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом. 

При переломах со смещением отмечают нарушение симметрии внешних ори­

ентиров. Наглядным примером служат изменения треугольника и линии Гюнтера, 

198 ПЕРЕЛОМЫ 

признака Маркса при травмах локтевого сустава, линии Розера-Нелатона при 
переломах шейки бедренной кости и т.д. 

Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопро­

водимости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров 
одного из отломков. 

ПЕРЕЛОМЫ ПЛОСКИХ И ДЛИННЫХ ГУБЧАТЫХ КОСТЕЙ 

Переломы плоских (череп, лопатка, таз) и длинных (ребра, грудина) губчатых 

костей имеют общие признаки: боль, деформация, положительный симптом осе­
вой нагрузки. Остальные же признаки могут быть характерными для повреждения 
одних костей и отсутствовать при травме других. Например, крепитацию почти 
всегда выявляют при переломе рёбер, но она отсутствует при переломах грудины 
и черепа. 

Таким образом, каждая из групп переломов имеет определённую клиническую 

картину, а повреждение каждой кости в отдельности (о чём будет сказано ниже) 
характеризуется, кроме общих симптомов, своими характерными признаками. 
И тем не менее, ошибки в диагностике переломов встречаются нередко. Особенно 
часто не распознают повреждения мелких костей (кисть, стопа), переломы без 
смещения, внутрисуставные переломы. 

Во избежание диагностических ошибок клиническое обследование необходимо 

дополнить рентгенографией кости в двух проекциях (фас и профиль), а при необ­

ходимости (лучезапястный сустав, шейные позвонки, предплюсна и др.) — в трёх 
проекциях (полупрофиль). Заслуживают внимания прицельные снимки — центра-
ция фокуса снимка на предполагаемый очаг патологии. 

Во многих неясных или сомнительных случаях (плохое качество снимков 

из-за габаритов пациента или плохой подготовки), особенно при повреждении 
позвоночника, черепа, таза, крестца и копчика, неоценимую помощь оказывает 

КТ, позволяющая выявить повреждения, которые невозможно диагностировать 

рентгенографически. 

Следует помнить, что перелом кости невозможен без травмы окружающих мышц, 

сухожилий, связок, апоневрозов, фасций, сосудов и нервов. А от состояния мягко-

тканного аппарата зависит трофика кости и всей конечности. Кроме того, в период 

обездвиженности конечности возможно образование рубцов и спаек между перечис­

ленными слоями мягких тканей и костной мозолью (миофасциотенодез), ведущее к 

развитию стойких контрактур [Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., 1975]. 

Каков бы ни был объём повреждений опорно-двигательной системы, какие 

бы сложные клинико-диагностические трудности ни вставали на пути исследую­
щего, ничто не может сравниться с теми колоссальными изменениями в органах 
и системах, которые должен знать врач, оказывающий помощь пострадавшему с 

травматической болезнью. 

Травматическая болезнь 

В последние десятилетия проблему травм и их последствий рассматривают в 

аспекте концепции, название которой — травматическая болезнь. Важность этого 

учения в междисциплинарном подходе к рассмотрению функционирования всех 

систем организма от момента получения травмы до выздоровления или смерти 
пострадавшего, когда все процессы (перелом, рана, шок и т.д.) рассматривают в 
единстве причинно-следственных отношений. Значение для практической меди­
цины связано с тем, что эта проблема касается врачей многих специальностей: реа­

ниматологов, травматологов, хирургов, терапевтов, врачей семейной медицины, 

психологов, иммунологов, физиотерапевтов, так как пациент, перенёсший травму, 
последовательно получает лечение у этих специалистов как в стационаре, так и в 
поликлинике.