ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37173
Скачиваний: 1832
ПЕРЕЛОМЫ 249
Циркулярные гипсовые повязки при острой травме целесообразно накладывать
в условиях стационара, где больной должен находиться не менее 1-2 сут с момента
иммобилизации. В амбулаторных условиях такие повязки следует накладывать с
большой осторожностью, помня о возможности отёка и сдавлении конечности.
Обезболивание может быть как местным, так и общим, показания к нему опре
деляют по виду травмы. При лечении детей предпочтение следует отдать общей
анестезии.
Репозицию производят руками хирургов (ручная репозиция) или же с помощью
специальных аппаратов (аппаратная репозиция).
Каким бы методом ни выполняли сопоставление отломков, необходимо всегда
соблюдать основные правила репозиции.
• Устраняют спазм мышц путём полноценного обезболивания, а при местной анес
тезии ещё и за счёт психологического контакта с больным и утомления мышц
методом длительного (5-7 мин) вытяжения за периферический сегмент.
• Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков,
сначала устраняют смещение по длине, затем по ширине. Угловое и ротацион
ное смещение исчезает при тракции отломков по длине.
• Периферический отломок ставят по центральному.
• Конечности придают функционально выгодное положение, если нет угрозы
вторичного смещения отломков и необходимости придать атипичное поло
жение конечности для более надёжной фиксации (например, при переломах
ключицы, лопатки и др.).
• Заканчивают манипуляцию наложением гипсовой или другой иммобилизиру-
ющей повязки, сохраняя положение отломков, достигнутое репозицией.
Переломы со смещением отломков лечат различными методами в зависимости
от характера и уровня линии излома.
Ручную репозицию с гипсовой иммобилизацией применяют обычно при сколо
ченных и вколоченных переломах трубчатых костей с угловой деформацией; при
метаэпифизарных переломах в связи с достаточной площадью контакта костных
отломков (надмыщелковые переломы плеча, переломы лучевой кости в типичном
месте, лодыжек и др.); при переломах губчатых костей кисти и стопы (ладьевид
ные, полулунная, кубовидная и др.).
Скелетное вытяжение
При переломах длинных трубчатых костей (плечо, бедро, голень) с косой или
спиральной линией излома, а также при травмах некоторых плоских костей (таз,
лопатка), тоже имеющих мощный мышечный массив, и при значительном смеще
нии отломков одномоментная репозиция, как правило, не удаётся, а если и удаётся,
то в ближайшие дни происходит вторичное смещение отломков, даже в гипсовой
повязке. При таких переломах отломки можно сопоставить и удержать с помощью
аппаратов внешней фиксации или постепенной репозицией методом скелетного
вытяжения.
Скелетное вытяжение — функциональный метод лечения переломов. Несмотря
на кажущуюся простоту, врачу следует чётко знать и исполнять принципы, исхо
дящие из анатомо-физиологических позиций. К сожалению, в последнее время в
литературе, а главное — в практике в связи с определёнными успехами (компрес-
сионно-дистракционный метод, расширенные показания к оперативному вмеша
тельству) понятие о методе скелетного вытяжения очень упростилось: в начале
лечения повесить груз, в конце — снять его. Это далеко не так. Кратко излагаем
анатомо-физиологические предпосылки и методику лечения этим способом.
Под местной инфильтрационной анестезией через определённые точки (рис. 5-58),
в зависимости от места перелома, проводят металлическую спицу, на которой
монтируют скобу.
250 ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-58. Точки проведения спиц при скелетном вытяжении.
Техника проведения спицы не сложна, но имеет свои особенности. Операционное
поле и руки хирурга обрабатывают, как перед обычной операцией. Пальпаторно
находят костные ориентиры, через которые будет проведена спица. Эти точки
намечают раствором бриллиантового зелёного. В обозначенные зоны вводят 0,25
или 0,5% раствор прокаина, начиная с «лимонной корочки», и послойно инфиль
трируют ткани до кости, причём в месте выхода участок анестезии должен быть
значительно шире, поскольку спица может отклониться и выйти не там, где нужно
хирургу. Повторно обрабатывают кожу и несколько смещают её проксимально,
чтобы в последующем не произошло прорезывание кожи спицей. Наиболее часто
такое осложнение возникает при лечении переломов бедра и проведении спицы
через его надмыщелки. Следует помнить, что чем больше смещение отломков бед
ренной кости по длине, тем значительнее необходимо сдвинуть кожно-фасциаль-
ный футляр бедра кверху. Затем дрелью с направителем и заряженной в неё спицей
одномоментно прокалывают мягкие ткани до кости. Спицу вводят со стороны, где
проходят крупные сосуды, нервы или другие образования. Так, в надлодыжковой
области спицу проводят снаружи кнутри, через бугристость большеберцовой кости —
тоже снаружи кнутри, через надмыщелки бедра — изнутри кнаружи, через лок
тевой отросток — изнутри кнаружи. Не соблюдая порядок проведения спицы и в
случае её отклонения можно поранить (в последовательности указанных точек)
сухожилия перонеальной группы и их синовиальные влагалища, малоберцовый
нерв, сосудисто-нервный пучок бедра, локтевой нерв.
Проведённую спицу закрепляют в скобе ЦИТО или Киршнера и натягивают, но
не чрезмерно, ибо она может лопнуть, причём не всегда сразу: это может произой
ти после того, как больной будет доставлен в палату. Концы спицы скусывают и
загибают проксимально. Прежде чем транспортировать больного в палату, необ
ходимо провести пробу прочности фиксации спицы в кости. Захватывают кистью
скобу и плавно тянут за неё с усилием, не меньшим, чем величина будущего груза.
ПЕРЕЛОМЫ 251
Если спица проведена очень близко к кортикальному слою — он прорежется.
Некачественная или слишком натянутая спица лопнет. Во всех случаях неудачного
наложения скелетного вытяжения нужно демонтировать скобу, извлечь спицу и
повторить манипуляцию сначала, добившись качественного завершения. Ранки
в точках прокола кожи закрывают марлевыми шариками со спиртом и прижима
ют резиновыми пробками, ранее надетыми на спицу. Конечность укладывают на
шину. Для верхней конечности применяют отводящие (абдукционные) шины, для
нижней — шины Белера, ЦИТО, Шулутко и др.
К скобе прикрепляют стальную спиральную пружину (демпфер), служащую для
гашения резких колебаний и плавной тракции. К пружине привязывают прочный
тонкий шнур, перебрасывают его через блоки шины и на конце подвешивают нуж
ной величины груз.
Существуют следующие способы расчёта грузов при переломе бедра.
• «На глаз» — в пределах 8-12 кг.
• 15% массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз дол
жен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчётом.
• Удвоенные единицы десятков массы больного + 1 кг на каждый 1 см смеще
ния отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков
бедра по длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция
наступает быстро, через 2-7 ч. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-
1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза
необходимо производить медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на
равные порции.
Для остальных сегментов величину грузов для скелетного вытяжения под
бирают эмпирически с учётом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры
больного. Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча — 3-
4 кг; шейки и вертелов бедра — 4-6 кг; диафиза голени — 5-8 кг; вертикальных
переломах таза — 8-14 кг.
При переломах крупных сегментов (бедро, таз) со значительным смещением
отломков, особенно в несвежих случаях, применяют скелетное вытяжение одно
временно за бедро и голень (пяточную кость) большими грузами: 12-15 кг и
более. Распределение груза должно быть таким, чтобы на бедро приходилось две
трети массы тела больного, на голень — треть массы.
Для противотяги и предупреждения сползания больного ножной конец кровати
поднимают на 10-25 см. У пожилых людей для профилактики осложнений со сто
роны сердечно-сосудистой и дыхательной систем подъём должен быть минималь
ным, с полным его исключением в отдельных случаях и уменьшением груза.
Весь процесс лечения переломов методом скелетного вытяжения по времени и
поставленным задачам можно разделить на три этапа.
I этап
длится от 1 до 10 сут. Цель — репозиция. Достигают её разными приё
мами.
• Смещение по длине устраняют массой груза при расслаблении мышц. Кон
троль — измерение длины сегмента сантиметровой лентой.
• Смещение по ширине исчезает за счёт сжатия отломков растянутым мышеч
ным футляром. Контроль — пальпация.
• Смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положени
ем конечности. Её отводят, приводят, сгибают — в зависимости от направле
ния центрального отломка. Контроль — пальпация, измерение и определение
оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность.
• Ротационные смещения устраняют, придав конечности правильное положе
ние. Контроль — по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верх
няя передняя ость подвздошной кости, средина надколенника и I палец стопы
должны находиться на одной линии.
2 5 2 ПЕРЕЛОМЫ
Окончательный контроль всех видов смещения — рентгенография.
Репозицию начинают с того, что сначала подвешивают половину или две трети
предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по
50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 сут. По истечении 3 сут
проводят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неуда
чи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза,
изменением положения конечности. Смещение по ширине при необходимости
устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней
правильно проводимое скелетное вытяжение не даёт эффекта, следует сменить
метод лечения.
Если же репозиция удалась, то начинают
II этап
лечения. Цель его — удержать
отломки в правильном положении и стимулировать остеогенез. С момента сопос
тавления отломков выжидают 2-3 дня, а затем груз постепенно уменьшают на
треть от исходного. Проводят рентгенологический контроль и продолжают вытя
жение до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед с момента репозиции).
III этап
состоит в замене скелетного вытяжения манжетным (клеоловым, пластыр
ным) или гипсовой повязкой до полной консолидации (2-4 мес). При необходимости
больной остаётся на скелетном вытяжении до полного заживления перелома.
Кроме скелетного, применяют вытяжение за мягкие ткани (манжетное, кле
евое). Его используют как самостоятельный метод при переломах, репозиция
которых не требует больших грузов, и у детей до 3-летнего возраста или как вспо
могательный метод, когда необходимо распределение больших грузов либо когда
грузы нужны минимальные (1-2 кг).
Большой недостаток скелетного вытяжения — длительное (3-6 нед) пребы
вание пациента в постели и необходимость постороннего ухода за ним. Это, как
правило, не устраивает ни пострадавшего, ни медицинский персонал. Но совсем
отказаться от метода скелетного вытяжения пока невозможно. Он показан как
способ временной репозиции и иммобилизации у больных с множественными
и сочетанными травмами, когда из-за тяжести состояния больного радикальные
вмешательства выполнить невозможно, как одно из первых противошоковых
мероприятий, как этап лечения при инфекционных осложнениях и патологичес
ких переломах и т.д.
Кроме того, существует категория больных, которым радикальные вмешатель
ства выполнить невозможно из-за сопутствующих тяжёлых заболеваний (опера
ции по жизненным показаниям) или же из-за непреодолимого страха пациента
перед наркозом и операцией. Скелетное вытяжение становится методом выбора.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Кровавый, или оперативный, метод лечения применяют по строгим показани
ям, они могут быть абсолютными и относительными.
• Абсолютные показания: повреждение сосудистого пучка, интерпозиция,
открытые переломы.
• Относительные показания: угроза перфорации кожи острыми отломками,
некоторые виды переломов в связи с трудностями репозиции, удержания
отломков, плохой консолидацией — поперечный диафизарный перелом
бедра, косые переломы костей предплечья, варусные переломы шейки бедра,
многооскольчатые или сегментарные переломы с неуправляемыми отломка
ми. К последним относят костные фрагменты, лишённые точек прикрепления
мышц, в случае грубого смещения вернуть на место эти отломки с помощью
обычных закрытых манипуляций не представляется возможным, т.е. всё то,
что относится к переломам типа
C
v
С
2
, С
3
по классификации AO/ASIF.
Оперативное лечение заключается в первичной хирургической обработке име
ющейся раны, открытой репозиции и фиксации отломков.
ПЕРЕЛОМЫ 253
Существует большое количество средств и приспособлений для удержания
сопоставляемых отломков. Материалом, из которого изготавливают фиксаторы,
может быть металл, кость, керамика, пластмасса, синтетические ткани. Последние
три вида материалов в настоящее время применяют редко. Костные фиксаторы
чаще используют для соединения губчатых костей. Достоинство костных штифтов
в том, что они в процессе консолидации резорбируются, т.е. отпадает необходи
мость их удаления. Для остеосинтеза можно использовать ауто-, алло- или ксено-
кость. Кости, взятые от трупа и животных, подлежат специальной обработке.
Наиболее широкое распространение получили фиксаторы, изготовленные из
металла. Они должны быть прочными, иметь гладкую поверхность, быть антикор
розийными и не раздражать окружающие ткани. Таким требованиям соответству
ют некоторые сорта стали (20X13, 40X13, 95X18, 12Х18Н9Т, 14Х17Н2, 25Х13Н2,
4Х18Н2М) и сплавы титана с другими антикоррозийными материалами (ВТ1-0,
ВТ5, ВТ6, ОТ4, ОТ4-1).
Фиксация отломков может быть внутрикостной, накостной, сочетанной, с
помощью склеивания или сварки кости.
Для внутрикостной (интрамедуллярной) фиксации используют стержни
Богданова, ЦИТО, Кюнчера и др. (рис. 5-59). Фиксатор должен плотно входить
в костномозговой канал, перекрывать линию излома и не менее чем на 8 см про
никать в дистальный отломок. «Головка» гвоздя должна выстоять над костью на
1-2 см, а конец — на 2-3 см не доходить до суставной поверхности. По окончании
остеосинтеза отломки не должны иметь подвижности при нагрузке во всех направ
лениях, включая и ротацию.
Ряд исследователей (Фишкин В.И., Павлик и др.) предлагают стержни, имею
щие на конце анкерное устройство, а наверху — приспособление для создания ком
прессии. Таким образом достигают плотного сопоставления отломков и сжатия их
по продольной оси.
Все оперативные вмешательства, выполненные в классическом варианте, закан
чиваются наложением жёсткой иммобилизирующей (гипс, скотчкаст) повязки на
весь срок консолидации перелома.
В последнее десятилетие в травматологии произошли значительные изменения.
Методом выбора на сегодняшний день при лечении переломов длинных трубчатых
костей становится использование малоинвазивного биологического остеосинтеза.
Один из его вариантов — интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Суть его
заключается в том, что при вмешательстве не стараются добиться идеального сопо
ставления отломков по ширине (кроме внутрисуставных), штифт подбирают по диа
метру меньше костномозгового канала — нет необходимости в его рассверливании.
Остеосинтез с рассверливанием технически более сложен, требует оснащения
операционной ортопедическим столом и электронно-оптическим преобразовате
лем (ЭОП), специального инструментария и фиксаторов, а также определённого
хирургического опыта.
Штифт проводят закрыто, из минимального разреза, после репозиции с помо
щью дистрактора, штифта, введённого в один из отломков, и рук хирурга. В труд
ных случаях в отломки вворачивают стержни Шанца и, используя их как рычаги,
проводят сопоставление костных фрагментов.
После завершения интрамедуллярного остеосинтеза производят блокирование
поперечно введёнными шурупами, по два выше и ниже перелома, которые прово
дят через отверстия в штифтах (рис. 5-59).
Блокирование выполняют с помощью прицеливающих устройств (через отвер
стие на кондукторе) или методом «свободной руки» под контролем ЭОП.
Проксимальное блокирование переломов длинных трубчатых костей можно
выполнить в статическом или динамическом варианте. Для динамического блоки
рования в штифте предусмотрено овальное отверстие длиной до 1 см.