ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37172
Скачиваний: 1832
254
ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-59. Стержни для внутрикостной фиксации отломков.
Преимущества интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием
Операция интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием — это не вби
вание гвоздя в кость, а операция имплантации морфологически и биологически
совместимой с костью системы управления регенерацией. Она имеет следующие
достоинства.
• Низкая инвазивность (минимальная травматизация надкостницы, эндоста и
их кровообращения).
• Исключение ротационного смещения отломков на штифте.
• Исключение миграции штифта.
• Функциональность метода (при отсутствии внешней иммобилизации сохра
няются движения в суставах — профилактика отёков, мышечной атрофии,
развития контрактур).
• Быстрое восстановление качества жизни, особенно при переломах костей вер
хней конечности.
• Ранняя нагрузка в соответствии с характером перелома.
• Ранняя нагрузка, стимулирующая регенерацию костной ткани, с предупреж
дением атрофии кости.
Показания и планирование закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
с блокированием
Показания к оперативному лечению остаются прежними, но сейчас, в связи с
коммерциализацией медицины, они значительно расширены. Хирурги вынужде
ны учитывать пожелания пациентов. Длительное пребывание в постели (скелет
ное вытяжение), тяжёлые гипсовые повязки не устраивают больных, и они пред
почитают оперативное лечение, с возмущением отвергая все прочие методы, даже
при высокой степени риска хирургических вмешательств.
Перед интрамедуллярным остеосинтезом с блокированием необходимо выпол
нить следующие действия.
• Несмотря на то, что остеосинтез может быть ранним (первые 48-72 ч) или
отсроченным (7-10 дней), пациент должен быть обследован и иметь набор
лабораторных анализов, необходимых для разрешения на выполнение анес
тезиологического и хирургического пособий.
• Обязательно исследование функций смежных суставов для определения тех
нических возможностей оперативного вмешательства.
•
ПЕРЕЛОМЫ 255
• Рентгенологическое исследование повреждённого сегмента в двух проекциях
с обязательным захватом смежных суставов.
• В наличии должен быть обязательный набор металлоконструкций для полно
ценного выполнения предполагаемого вмешательства.
Накостная фиксация отломков
Накостную (экстрамедуллярную) фиксацию отломков осуществляют с помо
щью серкляжей и всевозможных пластинок.
Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлени
ем линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков.
Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания цирку
лярных «удавок» надкостницы, особенно проволокой, и нарушения трофики в
зоне травмы.
Пластинки применяют при поперечных переломах длинных трубчатых костей в
местах с ровной поверхностью, позволяющей тесный контакт фиксатора и кости.
Техника скрепления отломков пластинкой проста: отломки сопоставляют и закреп
ляют костодержателями. Перекрывая линию излома, пластинку накладывают на
кость и через её отверстия насверливают каналы в кости. Обязательно просверли
вают оба кортикальных слоя. Пластинку привинчивают к кости. Костодержатели
убирают. Правильно наложенная пластинка изображена на рис. 5-60.
У нас в стране В.М. Демьяновым, А.В. Капланом, А.И. Антоновым, Г.Г. Пер-
мяковым, С.С. Ткаченко и другими исследователями предложены компрессиру
ющие пластинки, которые, кроме фиксации отломков, создают их одноразовое
сжатие.
В.М. Демьянов (1967), Begbi G. (1965), Tamaj Т., Hoschico N. (1967), Alcower
М. et al. (1970) усовершенствовали пластины, разработав самокомпрессирующий
Рис. 5-60.
Техника наложения компрессирующей пластинки (1). Различные виды пластинок (2).
256
ПЕРЕЛОМЫ
Рис. 5-61. Техника остеосинтеза с двойным способом создания компрессии: с помощью контрак
тора и введения винтов в наклонные отверстия пластины.
их вариант, при котором сжатие усиливается за счёт движения винта в наклонном
отверстии пластины.
Современные пластины последних лет приобрели разнообразные формы: Т, У,
Г-образные формы, «лист клевера» и т.д., что позволяет использовать их на любом
участке любой кости, особенно на проксимальных и дистальных отделах при внут
рисуставных и околосуставных переломах. Пластины последнего поколения приме
няют как малоинвазивные устройства, устанавливаемые на кость из минимальных
разрезов. Они имеют угловую стабильность за счёт резьбы на головке винта, не
позволяющую ему смещаться и создающую дополнительную жёсткость пластин.
Известно, что кость имеет не цилиндрическую форму, а подобна песочным
часам. Наиболее узкая часть — средина диафиза. Книзу и кверху от неё кость
постепенно утолщается. При переломах в эпиметафизарных отделах возникает
ситуация, когда внутрикостный и накостный способы фиксации оказываются
неприемлемыми. В первом случае устойчивый остеосинтез на штифте невозможен
из-за малых размеров одного из отломков, во втором — пластинка не ложится на
кость в силу кривизны эпиметафизарного отдела. Компромиссным следует при
знать сочетанный (экстраинтрамедуллярный) метод фиксации с помощью балок
(рис. 5-62), болтов, когда часть удерживающего устройства погружают в кость, а
часть крепят извне.
Усовершенствованные пластины вытеснили применение балок в травматоло
гии, в настоящее время балки считают лишь исторической реликвией. Винты же,
наоборот, приобрели различные формы нарезки и целевую направленность: кор
тикальные, спонгиозные, маллеолярные, канюлированные со сквозным продоль
ным каналом и т.д. Так, появились винты больших размеров — для остеосинтеза
мыщелков и шейки бедра (рис. 5-63).
Другие виды скрепления отломков при открытой репозиции, такие как склеи
вание и ультразвуковая «сварка» костей, не вышли за рамки экспериментальных
разработок, в клинической практике их не применяют.
Компрессионный остеосинтез
Некоторые виды очагового компрессионного остеосинтеза мы упоминали в раз
деле об оперативном лечении. Это приспособления, с помощью которых создают
ПЕРЕЛОМЫ 257
Рис. 5-63. Виды винтов.
одномоментное сжатие отломков. Существуют другие устройства, позволяющие
управлять силой компрессии извне.
Способ Грайфенштайнера.
Выше и ниже места перелома проводят по одной
спице через центральный и периферический отломки. Концы спиц закрепляют в
скобе и натягивают. Сближаясь, спицы сдавливают отломки.
Компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками.
В раз
работке этого метода большую роль сыграли Ф.С. Юсупов, Р.И. Воронович и
Чарнли. Этот вид остеосинтеза показан при косых и спиральных переломах и
заключается в репозиции и проведении двух спиц перпендикулярно площади
излома. На концах спиц имеются площадки, которые, упираясь в кортикальный
слой, препятствуют дальнейшему прохождению спицы и смещают отломок. Концы
спиц, противоположные упорным площадкам, закрепляют в скобу и натягивают.
Создаётся компрессия отломков (рис. 5-64, см. 0).
Все перечисленные способы компрессионного остеосинтеза требуют дополни
тельной внешней иммобилизации гипсовыми лонгетами с захватом выше и ниже
расположенного сустава.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез
— один из
современных прогрессивных и перспективных методов лечения.
258 ПЕРЕЛОМЫ
Осуществляется он с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов,
дающих возможность производить не только сжатие, но также растяжение и
даже коррекцию положения отломков. Наиболее известны аппараты Волкова-
Оганесяна, Гудушаури, Демьянова, Илизарова, Калнберза, Сиваша и Ткаченко
(рис. 5-65).
Принцип назначения аппаратов единый. Отличают их детали технических
решений: способы проведения спиц, их крепления, материал, из которого выпол
нен аппарат, и некоторые другие элементы. Так, аппараты О.Н. Гудушаури и
К.М. Сиваша имеют горизонтальное расположение спиц в одной плоскости, что
недостаточно жёстко фиксирует отломки и требует дополнительной внешней
иммобилизации. Эта причина, по-видимому, и побудила М.В. Волкова и О.В. Ога
несяна отказаться от такого расположения спиц в предлагаемом ими аппарате
(модель 2) и перейти к взаимно перекрещивающимся в модели 8.
Перекрёстное проведение спиц и закрепление их в кольцах, а не в дугах, создаёт
условия для оптимальной фиксации отломков и позволяет управлять ими как в
Рис. 5-65. Аппараты внешней фиксации: а — В.М. Демьянова; б — О.Н. Гудушаури; в — М.В. Волкова-
О.В. Оганесяна; г — Г.А. Илизарова; д — В.К. Калнберза; е — С.С. Ткаченко; ж — К.М. Сиваша.