ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37177
Скачиваний: 1832
ПЕРЕЛОМЫ 259
период репозиции, так и в компрессионно-дистракционном процессе. Внешняя
дополнительная фиксация не нужна.
Возможность репозиции, укорочения или удлинения, жёсткой внеочаговой
фиксации отломков кости в процессе консолидации, малая травматичность при
наложении, доступ к кожной поверхности, мобильность больного после вмеша
тельства и ряд других достоинств вывели компрессионно-дистракционный метод
лечения переломов костей в число ведущих, а в ряде случаев — незаменимых.
В числе примеров можно назвать открытые переломы, огнестрельные, с разруше
нием мягких тканей и дефектами костей. С помощью компрессионно-дистракци-
онных аппаратов успешно лечат последствия травм: ложные суставы, деформации
костей, контрактуры и т.д.
Ведущая роль по разработке компрессионно-дистракционного метода лечения
травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата принадлежит профессору
Г.А. Илизарову Курганского научно-исследовательского института эксперимен
тальной и клинической ортопедии и травматологии и его коллегам учёным-меди
кам.
ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСКОСТНОГО СПИЦЕВОГО 0СТЕ0СИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ
ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Разносторонние клинико-экспериментальные разработки и теоретические
исследования по чрескостному остеосинтезу учёных нашей страны позволили оте
чественной ортопедии и травматологии занять по многим разделам лидирующее
положение в мире. В частности, разработанные в РНЦ «ВТО» многочисленные
высокоэффективные методики лечения и оригинальные экспериментально-тео
ретические исследования привели к созданию не только принципиально новой
системы лечения многих ортопедо-травматологических заболеваний, но и нового
научно-практического направления.
Следует подчеркнуть, что большие достижения отечественной ортопедии и
травматологии признаны учёными западных стран, американскими и африкан
скими коллегами. Так, только в 2006 г. сотрудники нашего центра были участ
никами международных конгрессов в Перу, Канаде, Японии, Израиле и Турции.
Достаточно сказать, что ведущим специалистам центра во главе с профессором
В.И. Шевцовым была предоставлена возможность выступать с докладами, кото
рые были на всех заседаниях основополагающими, и каждый из них наглядно
иллюстрировал большие преимущества нашей отечественной системы лечения
ортопедо-травматологических больных. Это было отмечено многими ведущими
учёными с трибуны и в печати.
Занять передовые рубежи ортопедотравматологической науки и продолжать их
удерживать в значительной мере позволяет успешная работа специализирован
ного института в г. Кургане, единственного пока не только в нашей стране, но и
за её пределами, в котором трудятся более 1500 человек. Среди них специалисты
разного профиля: клиницисты, хирурги-экспериментаторы, радиологи, биологи,
биофизики, патофизиологи, физиологи, инженеры-конструкторы, ангиологи,
морфологи, включая специалистов по электронной микроскопии. Это даёт воз
можность комплексно решать на современном высоком уровне ряд практических
и теоретических аспектов чрескостного остеосинтеза.
Новые фундаментальные разработки и исследования благодаря созданию
комплекса оптимальных механических и биологических условий для восстанови
тельных и формообразовательных процессов позволили открыть принципиально
новые законы, среди которых закон адекватности кровоснабжения и нагрузки в
восстановительном и формообразовательном процессах, закон напряжения рас
тяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий генез тканей, структуру
и форму кости. На их основе раскрыты неизвестные ранее огромные возможности
260 ПЕРЕЛОМЫ
репаративного костеобразования, получены принципиально новые решения лече
ния наиболее тяжёлых повреждений и ортопедических заболеваний. В частности,
стало возможным возмещать без трансплантации большие дефекты костей и
мягких тканей (в том числе сосудов и нервов) при лечении тяжёлых переломов,
моделировать форму костей и сегмента конечности, бескровно удлинять их у детей
и взрослых с помощью автоматической круглосуточной дистракции по заданной
программе, регулировать рост, бескровно излечивать многие тяжёлые заболева
ния, в том числе врождённые ложные суставы. Возможность выращивать сосуды
мы используем с положительным эффектом в клинике института при лечении
нарушений кровообращения конечностей. Управление восстановительными и
формообразовательными процессами стало реальностью, оно позволяет изменять
размеры и форму опорно-двигательной системы, что, в частности, дало возмож
ность впервые увеличивать длину и одновременно утолщать и моделировать
форму конечностей, изменять форму и удлинять позвоночник, нормализовать раз
меры и конфигурацию голени, таза, выращивать недостающие части конечности и
исправлять бескровно другие тяжёлые деформации.
Многие разработки успешно применяют в практическом здравоохранении для
восстановительного и органо-сохраняющего лечения больных с повреждениями
опорно-двигательной системы. В настоящее время метод применяют при лече
нии открытых, внутрисуставных переломов и переломов, осложнённых гнойной
инфекцией. Что касается разработанной системы лечения больных с диафизарны-
ми переломами, то его недостаточно используют в практике лечебных учреждений
Российской Федерации. Многие специалисты предпочтение отдают внутрикостно-
му, накостному остеосинтезу с использованием отечественных и (в большей мере)
зарубежных металлоконструкций. Исходя из этого, представляем анализ экспери
ментальных исследований и многолетний опыт лечения больных с переломами
длинных костей конечностей.
НЕКОТОРЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ЧРЕСК0СТН0Г0 ОСТЕОСИНТЕЗА
Общеизвестно, что на протяжении многих лет применявшиеся методы лечения
переломов не обеспечивали должного гармоничного сочетания факторов механи
ческого и биологического характера. Это, как показали многочисленные иссле
дования и разработки, не позволяло в полной мере использовать потенциальные
возможности костной ткани к остеосинтезу, улучшить исходы и заметно сократить
сроки лечения больных.
Эти требования впервые получили своё комплексное обоснование с внедрением
в практику метода чрескостного остеосинтеза.
Большое разнообразие переломов костей, обусловленное различием локали
зации, характера и степени повреждения костной и мягких тканей, величины и
вида смещения отломков, давности с момента травмы и других факторов, требует,
чтобы конструкция аппарата соответственно была универсальной, легко приспо
собляемой к особенностям того или иного случая и позволяла максимально инди
видуализировать лечение.
Предложенный Г.А. Илизаровым (1951) аппарат для чрескостного остеосин
теза отличается высокой жёсткостью фиксации и динамичностью конструкции.
Он имеет важную особенность: из небольшого набора стандартных деталей мно
гоцелевого назначения можно собрать множество различных функциональных
узлов, разнообразные формы опоры, присоединять к ним во всех направлениях,
плоскостях и на любом уровне кости спицы и тяги применительно к локализации
и особенностям того или иного повреждения.
Имеющаяся возможность приложения к кости необходимых усилий в любых
направлениях позволяет управлять не только положением отломков, но и жест-
ПЕРЕЛОМЫ 2 6 1
костью их фиксации, лечить практически бескровно переломы трубчатых костей
всех локализаций, а также бескровно репонировать и фиксировать отломки и
других костей, это же позволяет закрыто вправлять как свежие, так и застарелые
вывихи, сочетающиеся с переломами.
Следовательно, комплект деталей многоцелевого назначения представляет
собой не застывшую схему, а своего рода универсальную конструкцию с большим
диапазоном различных функциональных возможностей и изменяющимися соот
ветственно этому его конфигурациями. При этом геометрические формы аппарата
изменяются в зависимости от количества, вариабельности сочетания различных
деталей, из которых его собирают для того или иного конкретного круга лечебных
задач, и особенностей анатомической области, где планируют его наложение.
Одна из главных отличительных особенностей конструкции аппарата — её высокая
жёсткость и динамичность. Последняя обеспечена тем, что из небольшого набора
деталей многоцелевого назначения можно собирать множество вариантов различных
компоновок аппарата применительно к локализации, особенности того или иного
повреждения или заболевания и планируемым лечебным задачам, с возможностью
управления положением отломков как внутри опор, так и вместе с ними.
Всё это позволяет при переломах костей в любые сроки после травмы выполнять
закрыто, независимо от характера излома (при свежих переломах — одномомент
но, при застарелых и неправильно срастающихся — постепенно) полную коррек
цию положения отломков и обеспечивать прочную их фиксацию без выключения
функций мышц и суставов.
Создающиеся при этом условия для раннего и полноценного функционального
лечения с нагрузкой повреждённой конечности способствуют улучшению крово
снабжения кости, поддерживают активность физиологического и репаративного
остеогенеза, сокращают период сращения и перестройки костной мозоли.
Разнообразные щадящие методики лечения переломов костей впервые позво
лили в значительной мере комплексно решить проблему оптимизации медико-
биологических и механических условий для сращения, так как при этом макси
мально сохраняются питающие кость сосуды, надкостница, эндост и костный мозг,
имеющие очень большое значение в регенерации костной ткани.
Следовательно, предложенный метод позволяет управлять положением отлом
ков и процессами регенерации, имеет явные преимущества по сравнению со мно
гими, всё ещё широко применяемыми традиционными способами остеосинтеза.
Не подлежит сомнению, что операции с применением внутренних металличес
ких фиксаторов или аппаратов для чрескостного остеосинтеза с большим количес
твом стержней находятся в противоречии с медико-биологическими требования
ми, так как при этом значительно повреждаются кость и мягкотканые структуры,
играющие важную роль в остеогенезе.
Однако традиционными методами далеко не всегда можно обеспечить стабиль
ную фиксацию костных отломков, необходимую для консолидации и качественно
го функционального восстановления.
Высказанные выше положения получили подтверждение специально проведён
ными в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова соответствующими экспе
риментально-теоретическими исследованиями и большим клиническим матери
алом, демонстрирующим влияние приведённых выше медико-биологических и
механических факторов на течение остеогенеза.
Значение стабильной фиксации костных отломков
Для изучения значения стабильной фиксации костных отломков были по
ставлены три серии опытов. Во всех опытах пилкой Джигли собакам проводили
поперечную остеотомию костей голени на одинаковых уровнях диафиза с полным
пересечением надкостницы и костного мозга.
262 ПЕРЕЛОМЫ
• В первой серии прочную фиксацию костных отломков осуществляли проведе
нием через каждый из них по две пары перекрещивающихся спиц, закреплён
ных в натянутом состоянии в кольцевых опорах аппарата, соединённых
между собой стержнями.
• Во второй серии фиксацию осуществляли проведением через отломки кости
по одной паре перекрещивающихся спиц, закреплённых после натяжения в
двух кольцевых опорах. В этих условиях фиксация допускала незначительную
подвижность костных отломков.
• Третья серия опытов отличалась от второй тем, что фиксацию спиц к коль
цевым опорам осуществляли без их натяжения. При этом присутствовала
относительно выраженная взаимная подвижность костных фрагментов
(рис. 5-66, см. @).
Эти эксперименты позволили изучить особенности течения репаративного про
цесса костной ткани в различных условиях фиксации.
• В первой серии опытов к концу первого месяца при стабильной фиксации
костных отломков отмечали хорошо выраженную эндоостальную и интраме-
диальную мозоль по типу первичного сращения.
• Во второй серии опытов заживление наступало в более поздние сроки, проте
кало по типу вторичного заживления переломов с возникновением промежу
точной хрящевой ткани и выраженной периостальной регенерацией.
• В третьей серии опытов, где практически отсутствовала фиксация костных
отломков, сращение происходило с участками формирования сосудистых
и бессосудистых зон, хондроиной и соединительной ткани с выраженным
булавовидным утолщением кости и превышало сроки по сравнению с первой
серией в 2,5 раза.
Проведённые экспериментальные исследования свидетельствуют о влиянии
механических факторов на течение остеогенеза и формирование сращения, кото
рое наступает в более ранние сроки при стабильной фиксации.
Особенности течения регенерации костной ткани в условиях стабильной
фиксации и при разной степени повреждения сосудов и остеогенных элементов
После изучения значения стабильной фиксации для костеобразования после
открытой остеотомии с полным пересечением периоста и содержимого костномоз
гового канала были проведены две серии сравнительных исследований с примене
нием более щадящих методик остеотомии для выяснения особенностей течения
регенерации кости в условиях стабильной фиксации отломков в зависимости от
степени повреждения питающих их сосудов и остеогенных элементов (периоста,
костного мозга, эндоста).
• В первой серии специально сконструированным долотом с ограничителем погру
жения осуществляли поперечную остеотомию большеберцовой кости с полным
рассечением надкостницы, кортикальной стенки диафиза, частичным пересече
нием (на одну треть диаметра) костного мозга и соответствующих веточек пита
тельной артерии. Непрерывность же магистральных её ветвей не нарушали.
• Во второй серии перелом производили так, чтобы максимально сохранить
непрерывность надкостницы, костного мозга, сосудов системы питательной
артерии и параоссальных тканей. Для этого аппаратом осуществляли закры
тую остеоклазию (рис. 5-67).
В обеих сериях фиксацию отломков обеспечивали четырьмя парами перекре
щивающихся спиц, фиксируемых в натянутом состоянии в кольцевых опорах
аппарата.
Изучение влияния различной степени повреждения ветвей питательной арте
рии и костного мозга на течение восстановительного процесса выявило определён
ную количественную и качественную зависимость между ними.
ПЕРЕЛОМЫ 2 6 3
Рис. 5-67. Гистотопограммы: а — остеотомия долотом; б — закрытая остеоклазия.
При частичном повреждении костного мозга и соответствующих веточек пита
тельной артерии регенеративный процесс в условиях стабильной фиксации проте
кал значительно быстрее, чем при полном его пересечении.
В опытах с закрытой остеоклазией, при которой максимально сохраняли целост
ность костного мозга, надкостницы и содержащихся в них сосудов, в условиях ста
бильной фиксации регенеративный процесс и формирование костного сращения
протекает более активно, в отличие от всех предыдущих серий, и в более короткие
сроки.
Таким образом, опыты с достаточной убедительностью показали, что наряду со
стабильной фиксацией очень большое значение для остеосинтеза и формирования
сращения костных отломков в минимально короткие сроки имеет состояние кро
вообращения, а также бережное отношение к остеогенным тканям.
Исходя из того, что в клинике в ряде случаев наблюдают относительно выра
женное замедление остеогенеза после остеотомии большеберцовой кости на уров
не канальной части питательной артерии с большой вероятностью её повреждения,
проведены соответствующие экспериментальные исследования на одноимённой
кости собаки, воспроизводящие приближенные условия грубого нарушения кро
воснабжения. С этой целью у животных резецировали участок диафиза названной
кости на протяжении около 2 см, включающий канальную часть питательной
артерии. Отломки сближали до контакта и стабильной фиксации аппаратом из
4 колец (рис. 5-68, см. # ) .
В опытах с резекцией канальной части питательной артерии через 7 дней после
операции отмечали выраженные расстройства кровообращения, сопровождаю
щиеся обширными некрозами костного мозга. У конца проксимального отломка
в костномозговом канале в непосредственной близости от линии опила отмечали
слабо выраженную эндостальную реакцию в виде небольших единичных пролифе-
рирующих клеток с образованием остеоидных балочек. В дистальном же отломке
проявлений остеогенеза не обнаружено.
Через 28 дней после операции сращение отломков отсутствует. В центральных
отделах содержимое костномозгового канала отломков спаяно узкой полоской
скелетогенной ткани, сливающейся с сетью пристеночно расположенных эндо-
стальных балочек проксимального отломка. Зона некроза костного мозга умень
шилась. В костномозговых каналах расположены единичные островки костно-
остеоидных балочек.
С аналогичным дефектом костей голени в нижней трети с сохранением пита
тельной артерии к 28-му дню фиксации формировался эдостальный регенерат,
имеющий структуру губчатой кости.