Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

264 ПЕРЕЛОМЫ 

Рис. 5-69. Схема, рентгенограмма, ангиограмма и гистотопограмма при полуциркулярном дефекте 
кортикальной стенки диафиза большеберцовой кости. 

Таким образом, эти эксперименты также подтвердили существенную зависи­

мость между восстановительными процессами и кровоснабжением в условиях 
стабильной фиксации костных отломков. 

Для подтверждения больших потенциальных возможностей костного мозга в 

остеогенезе были проведены исследования с созданием полуциркулярного и цир­
кулярного дефектов кортикальной стенки диафиза с сохранением непрерывности 
ветвей питательной артерии и костного мозга. Через 3 нед полуциркулярный 

дефект замещён новообразованной губчатой костью, разрастающейся далеко за 

пределы костномозгового канала. На представленных гистотопограмме и ангио­

грамме этого препарата в костном регенерате виден крупный, дугообразно изогну­

тый кровеносный сосуд (рис. 5-69). 

При циркулярном дефекте диафиза со стабильной фиксацией фрагментов аппа­

ратом с сохранением целостности костного мозга и непрерывности питательных 
сосудов, что хорошо видно на ангиограмме на 5-й день, гистологически — к 14-му 
и 21-му дню опыта, область дефекта замещена на всём протяжении костным реге­

нератом (рис. 5-70). 

На рентгенограммах к 35-му дню опыта без повреждения костного мозга дефект 

замещён относительно плотным костным регенератом, ось которого совпадает с 

продольной осью отломков. 

Проведённые экспериментальные исследования стали основой для разработки 

и обоснования малотравматичных методик чрескостного остеосинтеза в лечении 
переломов и их последствий. 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ 
ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ 

Малая травматичность чрескостного остеосинтеза позволяет проводить его под 

местной анестезией, но, в зависимости от общего состояния больного и тяжести 

травмы, чаще используют проводниковое обезболивание или наркоз. 

Для выяснения истинной плоскости перелома кости необходимо проводить 

рентгенографию в двух проекциях, для оценки степени повреждения мягкотканых 

структур и костного мозга использовали ультразвуковую диагностику, КТ и МРТ. 

Чрескостный остеосинтез необходимо выполнять по принципу неотложной 

хирургии на операционном ортопедическом столе, дающем возможность выпол­

нить соответствующую укладку больного при любой локализации и уровне пере­
лома. 

ПЕРЕЛОМЫ 265 

Рис. 5-70. Схема, рентгенограммы и гистотопограмма при циркулярном дефекте кортикальной 

стенки диафиза большеберцовой кости. 

Операционное поле обрабатывают по всем правилам асептики и отгораживают 

стерильным материалом с таким расчётом, чтобы был возможен доступ со всех 

сторон для проведения спиц и наложения аппарата. Для устранения смещения 

отломков накладывают скелетное вытяжение на операционном столе и соответ­

ствующими грузами или винтовыми тягами добиваются одинаковой длины сег­

мента при оскольчатых, косых и винтообразных переломах. Некоторые авторы 

[Бабкова М.И., Савин A.M., Складчиков Ю.М., Котельников Г.П. АС910153,1981] 

при наложении аппарата используют специальную подставку с подстопником 

и винтовой тягой собственной конструкции, что облегчает репозицию отлом­

ков и создаёт их относительную стабильность при операции. При поперечных 

переломах с костными выступами необходимо на их величину добиваться пере­

растяжения отломков с целью возможного устранения смещения их по ширине. 

Противоупором при этом может быть вес больного или же специальные приспо­

собления к операционному столу (рис. 5-71). 

Детали аппарата подбирают перед операцией, их комплектация зависит от уров­

ня, локализации перелома и лечебной задачи. Особое внимание уделяют качеству 

зажимов: они должны плотно прижимать спицу к плоскости кольца. Внешними 

опорами могут быть кольца, дуги, балки и консольные приставки. Стержни долж­

ны быть достаточной длины для создания последующей дистракции. Кольца под­

бирают с таким расчётом, чтобы расстояние от внутренней поверхности зажима до 

кожных покровов по всему периметру составляло 1,5-2 см. 

Спицы можно проводить на любом участке длинных трубчатых костей с учётом 

топографии сосудов и нервов. Базисные спицы при лечении переломов диафи­

за необходимо проводить через метафизарные отделы кости, так как при этом 

исключена возможность повреждения питательной артерии. Через концы отлом­

ков на расстоянии 3-4 см от линии излома при диафизарных переломах, а также 

для фиксации отломков проводят репозиционно-фиксационные спицы, на кото­

рых имеются упорные площадки в виде булавовидного утолщения из серебряного 

припоя ПСР-40, штыкообразного или штопорообразного изгиба. Для предупреж­

дения ожога мягких тканей и кости спицы проводят со стороны сегмента, покры­

той более толстым слоем мягких тканей, на малых оборотах мотора электродрели 

и с частыми остановками. Для облегчения проведения спиц через плотный учас-

Рис. 5-71. Примеры наложения скелетного вытяжения на операционном столе перед выполнением 

чрескостного остеосинтеза. 

ток диафиза используют спицы со специальной заточкой (рис. 5-72). Во время 

проведения спица не должна дугообразно искривляться, так как это приводит к 
накручиванию на неё мягких тканей с последующим их некрозом. При проведе­
нии спиц всегда необходимо учитывать, что давление на кость может привести к 
смещению костного отломка, в таких случаях плоскость введения спицы в кость 
будет не перпендикулярной. Плоскость проведения перекрещивающихся спиц 
должна быть перпендикулярной оси каждого отломка с отклонением её в ту или 

другую сторону в соответствии с физиологической кривизной кости при проведе­

нии спиц через дистальные метафизы кости с короткими отломками, сгибание и 
разгибание конечности может привести к смещению фрагментов. Поэтому спицы 
следует проводить при максимальном сгибании дистального отдела конечности с 
последующим полным разгибанием. 

В остальных случаях общее правило для проведения спиц: сгибание дистально­

го сегмента конечности при прохождении их через переднюю полуокружность и 
разгибание — при прохождении через заднюю. 

При закреплении спиц в наружных опорах следует зажим подводить к спице, а 

не наоборот. Проведение спиц к зажиму приводит к их искривлению, которое при 
натяжении способствует смещению костных отломков. Проводить спицы через обе 
кости при переломах костей предплечья и голени следует только при правильных 

соотношениях в дистальном и проксимальном сочленениях. Недопустимо прове-

Рис. 5-72. Виды заточки и упорных площадок спиц, применяемых при чрескостном остеосинтезе. 

ПЕРЕЛОМЫ 267 

Рис. 5-73. Вид бедра и плеча после проведения спиц перед монтажом аппарата. 

дение репозиционно-фиксационных спиц вблизи отломков до полного устранения 

смещения отломков по длине. На спицы надевают резиновые пробки из-под фла­

конов антибиотиков для фиксации салфеток, смоченных спиртом (рис. 5-73). 

Закрепление спиц в дистальном кольце производят таким образом, чтобы дис-

тальный отломок располагался аналогично проксимальному с учётом физиологи­

ческой кривизны кости (рис. 5-74, см.  0 ) . 

Для усиления жёсткости фиксации костных отломков нами предложены вариан­

ты проведения базисных спиц с упорными площадками, увеличение их количества, 

проведение дополнительно консольных спиц в различных направлениях, создание 

базовых опор на проксимальном конце бедренной кости с соответствующим 

проведением их через подвертельную область, шейку и головку бедренной кости 

с созданием дополнительного перекреста в сагиттальной плоскости (рис. 5-75, 

см. @). Математические расчёты показали, что разработанные варианты'проведе­

ния спиц можно использовать на всех сегментах и любом уровне и локализации. 

Для этого используют спицы с упорными площадками, расположенными на уров­

не 1,5 см от их острия, на расстоянии необходимом на величину её погружения, 

середине и ближе к её основанию. 

Доказано, что использование спицы диаметром 1,5 мм эффективно при лечении 

переломов костей у детей и переломов костей верхних конечностей. Спицы боль­

шего диаметра (1,8-2,0 мм) применяют при лечении переломов нижних конечнос­

тей у взрослых больных при длинных рычагах костных отломков. 

Для усиления жёсткости фиксации проксимального конца бедренной кости у 

тучных больных проводят стержни через подвертельную область и шейку бед­

ренной кости. Как показал 50-летний опыт применения метода чрескостного 

остеосинтеза, использование стержней с биологической точки зрения, особенно на 

уровне диафиза верхних и нижних конечностей, нецелесообразно. 

ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 

Особенность остеосинтеза данным методом — строго индивидуальный подход 

к лечению больных в зависимости от локализации, характера перелома, степени 

повреждения кости и мягких тканей. 

При чрескостном остеосинтезе как перекрещивающиеся, так и репозиционные 

спицы могут быть проведены на любом уровне плеча, но при этом необходимо 

учитывать анатомические особенности и топографию сосудов и нервов. Хорошими 

ориентирами служат внутренняя и наружная бороздки плеча, помогающие опре­

делить расположение сосудисто-нервных образований и направление введения 

спиц. При выполнении чрескостного остеосинтеза часто спицы проводят вблизи 

плечевого и локтевого суставов, что предопределяет здесь некоторые особенности 

остеосинтеза. В верхней трети плечевой кости и на уровне хирургической шейки 

применяют полукольцо с пластинчатыми приставками или дугу. Спицы вблизи 

плечевого сустава проводятся Х-образно, что продиктовано анатомической фор­

мой и топографией данной области (рис. 5-76). 

268 ПЕРЕЛОМЫ 

Рис. 5-76. Схемы проведения спиц на различных уровнях плечевой кости. 

Ввиду резкого уплощения дистального конца плечевой кости в переднезаднем 

направлении спицы вблизи локтевого сустава проводят также Х-образно. Чтобы 

не ограничивать движения в локтевом суставе, спицы здесь крепят к дуге или 

полукольцу аппарата с пластинчатыми приставками. При проведении дистальных 

спиц через заднюю полуокружность плеча предплечье необходимо сгибать в лок­

тевом суставе и разгибать — при проведении их через переднюю полуокружность. 

Соответственное смещение кожных покровов и мышц предотвращает прорезы­

вание и гофрирование мягких тканей в послеоперационном периоде. Аппарат 

комплектуется из 3 или 4 основных или вспомогательных опор в зависимости от 

локализации перелома (рис. 5-77). 

ЧРЕСКОСТНЫЙ 0СТЕ0СИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Предплечье — сегмент конечности, состоящий из двух костей, характеризуется 

сложными переломами, особенно когда они сочетаются с нарушениями в радио-

ульнарных сочленениях. Сильные супинаторы предплечья, расположенные в 

верхней трети, и сильные пронаторы в средней и нижней трети, помимо смещения 

костных отломков по ширине и длине, оказывают основное влияние на ротацион­

ное смещение. При планировании лечебной задачи эти биомеханические особен­

ности обязательно необходимо учитывать. 

Выбор схемы монтажа аппарата при переломах костей предплечья зависит от 

уровня переломов и их локализации: на локтевой кости, с нарушением или без 

нарушения радиоульнарного сочленения; на лучевой кости, с нарушением или 

без нарушения радиоульнарного сочленения, а также при переломах обеих костей 

предплечья.