Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

Рис. 5-77.

 Различные компоновки аппаратов в зависимости от возраста больных и локализации 

переломов. 

Чрезвычайно важное обстоятельство при лечении переломов костей предпле­

чья — недопустимость проведения спиц через оба отломка при наличии их смеще­

ния по длине и по периферии. 

Одна из основных трудностей остеосинтеза предплечья — определение точек 

введения спиц с учётом топографии сосудисто-нервных образований. 

При проведении спиц через костные отломки постоянно следует пользоваться 

внешними ориентирами предплечья (шиловидные и локтевые отростки, головка 
лучевой кости, гребень локтевой кости, ладонные складки в области лучезапястно-

го сустава, рельеф контуров мышц предплечья и пульсация сосудов как в локтевом 
сгибе, так и нижней трети предплечья. 

Для правильного проведения спиц при чрескостном остеосинтезе необходимо 

чётко представить проекционную топографию основных сосудисто-нервных пуч­
ков. 

• Проекция лучевой артерии — линия, проведённая от точки, лежащей на 

0,5 см кнаружи от середины линии, соединяющей надмыщелки плечевой 

кости, к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от бокового края шиловидного 
отростка лучевой кости. 

• При супинации лучевая артерия смещается кнаружи. Проекционная линия 

локтевой артерии в верхней трети предплечья идёт косо сверху и кнутри-

кнаружи и в нижней трети пальпируется спереди головки локтевой кости. 
Локтевой нерв проходит кнутри от локтевой артерии. 

• Срединный нерв проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на рас­

стоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы к середине дистальной 

кожной складки запястья в среднефизиологическом положении предплечья. 

Кроме того, следует придерживаться общего принципа проведения спиц через 

мышечный массив, т.е. при максимальном функциональном его растяжении. При 
проведении спиц через ладонную поверхность необходимо не только разгибание 
кисти, но и пальцев, а при проведении спиц через тыльную поверхность необходи-

2 7 0 ПЕРЕЛОМЫ 

мо сгибание кисти и пальцев. Такой приём обеспечивает хорошую функцию после 

чрескостного остеосинтеза. 

При переломах обеих костей предплечья через проксимальный метафиз про­

водят две спицы; одну — через обе кости под углом 35° к фронтальной плоскости. 
Через лучевую кость проводят спицу в плоскости, близкой к сагиттальной, под 

углом 10° к ней. Ориентиром при проведении этой спицы может служить пульсо­

вой толчок лучевой артерии. 

Если есть необходимость проведения спицы через локтевую кость, её прово­

дят под углом 25-30° к фронтальной плоскости. Точка введения спицы лежит на 
линии, соединяющей внутренний надмыщелок плеча с головкой локтевой кости. 

В средней трети, как правило, проводят по одной спице через каждую кость, 

плоскость проведения в большинстве случаев соответствует сагиттальной. Точка 
введения спицы через лучевую кость расположена несколько медиальнее линии, 

определяющей положение лучевой артерии. При проведении спицы через лок­
тевую кость точку её введения определяют пальпацией кости на тыльной повер­

хности. Плоскость и количество проводимых спиц в нижней трети соответствует 

описанному выше уровню в средней трети. Ориентиром для проведения спиц на 
этом уровне служат пульсовой толчок лучевой артерии и сухожилия сгибателей. 

При правильном проведении спиц через кости предплечья на уровне средней и 
нижней третей у больных сохраняется полная амплитуда движений в лучезапяст-
ном суставе, суставах кисти и пальцев (рис. 5-78). 

Классический монтаж аппарата при переломах костей предплечья состоит из 4 

основных или вспомогательных опор (рис. 5-79). 

АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСОБЕННОСТЬ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ 

БЕДРЕННОЙ КОСТИ 

В силу известных причин метод чрескостного остеосинтеза применяют крайне 

редко при переломах диафиза бедра. 

Бедренная кость — одна из самых прочных костей скелета, поэтому её переломы 

происходят при воздействии большой травмирующей силы. Обычно смещение 

Рис. 5-78. Схемы проведения спиц на различных уровнях предплечья. 

ПЕРЕЛОМЫ 271 

щ 

Рис. 5-79. Примеры монтажа аппарата 

JL в на предплечье. 

отломков бедренной кости бывает более значительным, чем при переломах других 

костей. Это обусловлено тем, что оно окружено мощным мышечным массивом по 

сравнению с другими сегментами. 

Смещение отломков бедренной кости главным образом зависит от уровня 

перелома и обусловлено тягой соответствующих мышц. Могут быть и атипичные 

смещения, возникающие в результате воздействия прямой травмирующей силы. 

При переломах бедренной кости в верхней трети короткий проксимальный 

отломок смещается кпереди и кнаружи в результате сокращения крестцово-под-

вздошной и ягодичных мышц. Действием приводящих мышц и силой тяжести 

конечности дистальный отломок смещается кнутри и кзади. В средней трети могут 

быть самые различные смещения отломков. В нижней трети короткий дистальный 

отломок смещается кзади из-за ретракции икроножной мышцы, а проксимальный 

под действием приводящих мышц — кнутри. 

В свете чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза перво­

степенное значение имеет знание топографии магистральных сосудов и нервов 

бедра. Следует широко пользоваться внешними анатомическими ориентирами, 

такими как: передневерхняя ость подвздошной кости, большой вертел бедренной 

кости, симфиз, пупартова связка, седалищный бугор, надколенник, подколенная 

ямка, наружный и внутренний надмыщелки бедренной кости, головка мало­

берцовой кости, бугристость большеберцовой кости и рельеф контуров мышц 

бедра. 

Пульсовой толчок бедренной артерии под пупартовой связкой всегда легко 

определить, однако на остальном протяжении до подколенной ямки он не досту­

пен для пальпаторного исследования. Поэтому необходимо иметь пространствен­

ное представление о ходе артерии на протяжении бедра. 

В скарповском треугольнике бедренная артерия пересекает медиальную часть 

головки бедренной кости. Ниже она идёт несколько кнутри от малого вертела, на 

этом уровне от неё ответвляется глубокая артерия бедра. Под пупартовой связкой 

бедренная артерия выходит в скарповский треугольник, медиальнее её располага­

ется бедренная вена, латеральнее — бедренный нерв. 

В средней трети бедренная артерия и вена идут на расстоянии 5-6 см медиаль­

нее бедренной кости и покрыты сверху только портняжной мышцей. 

Бедренная артерия в гунтеровом канале постепенно приближается к кости 

и скрывается за ней сзади на расстоянии 6 см выше основания надколенника. 

Проведение спиц во фронтальной плоскости на уровне канала приводящих мышц 

(гунтерова канала) опасно. 

С изменением положения конечности меняются и взаимоотношения бедренной 

кости с магистральными сосудами. При отведении и повороте конечности кнару­

жи бедренные сосуды приближаются к бедренной кости в верхней её половине и 

отходят от неё в нижней. При резкой ротации бедра кнутри и сгибании в коленном 

суставе сосуды проецируются на кость также в верхней её половине и отходят от 

неё в нижней. 

2 7 2 ПЕРЕЛОМЫ 

Седалищный нерв проецируется по линии, соединяющей точки на 1 см кнутри 

от седалищного бугра до середины подколенной ямки. В верхней трети он прохо­
дит кнутри от бедренной кости на 2-3 см, в средней трети проецируется к внутрен­

нему её краю, а в нижней — к середине подколенной ямки. 

Таким образом, в верхней трети бедра спицы можно проводить ближе к сагит­

тальной плоскости, при этом бедренные сосуды, а также седалищный и бедренный 

нервы остаются медиальнее спицы. На границе средней и верхней третей направ­

ление спиц должно быть косым, а в средней трети спицы проводят примерно под 
углом 45° к сагиттальной плоскости. Чем дистальнее, тем больше должен быть 
угол наклона спиц. На протяжении 6 см выше надколенника спицы можно прово­

дить во фронтальной плоскости (рис. 5-80). 

Для успешного выполнения чрескостного остеосинтеза при переломах бедра 

большое значение имеет правильная укладка больного на операционном столе. 
При возрастных изменениях со стороны позвоночника пострадавшего необходи­
мо уложить на панель стола с соответствующими подкладками. 

После обезболивания и укладки больного на операционном столе для репо­

зиции костных отломков проводят спицу и накладывают скелетное вытяжение. 

Винтовой тягой или постепенно возрастающими грузами устраняют смещение 

отломков по длине. Сила тяги и вес грузов зависит от величины смещения отлом­
ков и локализации перелома. Одновременно устраняют смещения под углом, по 
ширине и периферии. Для определения качества репозиции выполняют рентге­
нографию бедра с захватом близлежащего сустава в двух проекциях. Для точного 
определения уровня проведения репозиционно-фиксационных спиц применяют 
рентгенконтрастные метки. Чаще пользуются для этой цели инъекционными игла-

Рис. 5-80. Схемы проведения спиц на различных уровнях бедра. 

ПЕРЕЛОМЫ 273 

ми, фиксируемыми на месте перелома с передней и боковой поверхностей бедра. 

После оценки рентгенограмм приступают к выполнению чрескостного остеосинте-

за. Панели операционного стола из-под нижних конечностей опускают так, чтобы 

образовалось пространство для наложения аппарата. На передней поверхности 

бедра бриллиантовым зелёным наносят проекционный рисунок предстоящего 

остеосинтеза: проводят линии, соответствующие анатомической оси, сосудисто-

нервному пучку, уровню перелома и местам предполагаемого ведения спиц. 

Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и ограждают 

так, чтобы сохранилась ниша для наложения аппарата. Стопу и голень обертывают 

стерильной простынёй и забинтовывают. 

Проведение перекрещивающихся спиц через дистальный метафиз осуществля­

ют следующим образом. При полном разгибании конечности проводят вкол спицы 

по задненаружной поверхности бедра между задним краем подвздошно-берцового 

тракта и передним краем сухожилия двуглавой мышцы бедра под углом 30° к 

фронтальной плоскости. После прохождения спицы через одну кортикальную 

пластинку вращение электродрели прекращают, производят сгибание конечности 

в коленном суставе, далее спицу проводят через вторую кортикальную пластинку 

с быстрым прохождением мягких тканей. Вкол второй спицы проводят на этом же 

уровне с передненаружной поверхности над передним краем подвздошно-берцо­

вого тракта под углом 60-65° к проведённой спице. При выходе из кости сверление 

прекращают, производят полное разгибание конечности, спица выводится через 

мягкие ткани. После проведения спиц через дистальный метафиз можно заметить, 

что концы их по передненаружной и передневнутренней поверхностям бедра 

слегка изгибаются в проксимальном направлении, а противоположные концы — 

в дистальном. Это возникает за счёт смещения мягких тканей при сгибании и 

разгибании конечности. Созданный таким образом запас мягких тканей, вполне 

достаточен для обеспечения движений в коленном суставе в послеоперационном 

периоде. 

Место проведения проксимальной пары спиц зависит от уровня перелома. При 

локализации перелома в верхней трети бедра проксимальную пару спиц прово­

дят на уровне большого вертела. При переломах в средней трети проксимальные 

перекрещивающиеся спицы проводят с передней поверхности на уровне малого 

вертела. Пальпаторно определяют пульсацию бедренной артерии под пупартовой 

связкой и проводят спицу на 1,5-2 см латеральнее, под углом 10-15° к сагит­

тальной плоскости спереди кзади и кнаружи. Вторую спицу проводят на этом же 

уровне под углом 30-35° к уже проведённой спице. Такой угол перекреста в этой 

области продиктован анатомическим строением бедра и необходимостью креп­

ления спиц в дугах. Усиливают жёсткость фиксации за счёт дополнительных спиц 

или стержней. 

Классический вариант компоновки аппарата состоит из 4 основных или вспомо­

гательных опор (рис. 5-81, см. @). 

ЧРЕСКОСТНЫЙ 0СТЕ0СИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ 

Внешняя конфигурация голени имеет булавовидную форму за счёт мощного 

мышечного массива на границе верхней и средней третей. Эта неравномерность 

конфигурации сегмента обусловлена за счёт задненаружной полуокружности. 

На передней поверхности голени на всём её протяжении легко пропальпировать 

гребень большеберцовой кости, покрытый сверху подвижным кожным покровом. 

Подколенная артерия, переходя на голень, делится на переднюю и заднюю боль-

шеберцовые артерии. Передняя большеберцовая артерия находится в фасциаль-

ном футляре разгибателей и, продолжаясь вниз, проецируется по линии от сере­

дины расстояния между бугристостью большеберцовой и головкой малоберцовой 

костей к середине расстояния между лодыжками и к первому межпальцевому