Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ

 325 

Рис.

 6-7. Рентгенограммы больного с переломом ключицы до и после остеосинтеза пластиной. 

Перелом лопатки 

КОД ПО МКБ-10 

S42.1 Перелом лопатки. 

АНАТОМИЯ 

Лопатка располагается от II до VII ребра по задней поверхности грудной клет­

ки, представляет собой плоскую треугольную кость, имеющую три края (верх­
ний, медиальный и латеральный), сходящихся и образующих три угла (верхний, 

латеральный и нижний). Латеральный угол утолщён и образует шейку лопатки, 

переходящую в суставную впадину. Рядом с впадиной от верхнего края отходит 
клювовидный отросток. Передняя поверхность лопатки выполнена подлопаточ­
ной мышцей, задняя делится остью на две неравной величины ямки: меньшую — 
надостную, заполненную одноименной мышцей, и большую — подостную, запол­
ненную подостной, малой и большой круглыми мышцами. Ость лопатки, про­

должаясь в латеральную сторону, оканчивается акромионом, нависающим сзади 

и сверху над суставной впадиной. От ости и акромиона начинается дельтовидная 

мышца, а от клювовидного отростка к плечу идут клювовидно-плечевая мышца, 

короткая головка двуглавой мышцы и малая грудная мышца. К бугоркам сустав­
ной впадины выше и ниже хрящевой зоны прикрепляются соответственно длин­
ная головка двуглавой и длинная головка трёхглавой мышц. 

Начинаясь от поперечных отростков С,

 1V

 четырьмя зубцами, идёт косо вниз и 

прикрепляется к верхнему углу лопатки мышца, поднимающая лопатку. И ещё две 

мышцы подходят к медиальному краю лопатки: ромбовидная, берущая начало от 
остистых отростков C

V

,_

V1I

 и Th,

 IV

, и передняя зубчатая, начинающаяся девятью 

зубцами от верхних рёбер (с I по VIII или IX). 

Такое обилие мышц делает лопатку очень подвижной. Кроме того, все перечис­

ленные мышцы участвуют в отведении, приведении, наружной и внутренней рота­

ции плеча, а трапециевидная и передняя зубчатая мышцы осуществляют отведение 
плеча за пределы 90°. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Переломы лопатки составляют 0,3-1,5% всех повреждений костей скелета. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

Линия излома может проходить через различные анатомические образования 

лопатки. В связи с этим выделяют переломы тела, ости лопатки и её углов (рис. 6-8). 

326 ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ 

Рис. 6-8. Схема возможных переломов лопатки: 1 — тела; 2, 3 — углов; 4 — шейки лопатки; 

5 — суставной впадины лопатки; 6 — акромиального отростка; 7 — клювовидного отростка. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Переломы лопатки в большинстве случаев возникают при прямом механизме 

травмы: удар в область лопатки или падение на неё. При непрямом механизме 

(падение на кисть или локтевой сустав отведённой руки) чаще всего возникает 

другая группа повреждений: переломы суставной впадины, шейки лопатки, акро-

миона и клювовидного отростка. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Характер клинических проявлений зависит от локализации повреждения лопат­

ки. Постоянный симптом — боль в месте травмы. 

ДИАГНОСТИКА 

Анамнез 

В анамнезе — соответствующая травма с характерным механизмом повреждения. 

Осмотр и физикальное обследование 

Переломы тела, ости и углов лопатки

 сопровождаются болью, припухлостью 

за счёт кровоизлияния — симптом «треугольной подушки». Пальпаторно иног­

да удаётся выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. 

Функции конечности страдают умеренно. 

Перелом суставной впадины

 проявляется болью, гемартрозом, резким наруше­

нием функций плечевого сустава. 

При переломе шейки лопатки

 со смещением отломков плечевой сустав как бы 

сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит 

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ

  3 2 7 

под кожей, а клювовидный отросток уходит кзади. Под акромионом образуется 

некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограни­

чены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в 

зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производят попытку пассивных 

движений. Место повреждения доступно исследованию с передней и задней поверх­

ностей подмышечной впадины. 

Переломы акромиона и клювовидного отростка

 характеризуют припухлость в 

месте травмы, наличие кровоподтёка (лучше виден на 2-3-й день), локальная 

болезненность и костный хруст, выявляемые при пальпации отростков. Движения 

в плечевом суставе ограничены, поскольку попытка их выполнения вызывает боль 

в местах переломов. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Лопатка покрыта мышцами, а её наружный угол покрыт тканями плечевого сус­

тава и расположен в их глубине. Выраженная припухлость тканей за счёт отёка и 

кровоизлияния, повторяющая форму лопатки (симптом «треугольной подушки»), 

в некоторых случаях затрудняет исследование и постановку диагноза. Во избежа­

ние возможных ошибок при малейшем подозрении на перелом лопатки необходи­

мо выполнить рентгенографию в двух проекциях: прямой и боковой. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Немедикаментозное и медикаментозное лечение 

Переломы лопатки лечат преимущественно консервативно. При всех видах 

переломов обезболивание осуществляют введением 1% раствора прокаина от 10 

до 40 мл в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются 

незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком 

в подмышечной впадине сроком на 3-4 нед. 

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовид­

ного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсо­

вой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80-90° и отклоняют кзади от 

оси надплечий на 10-15° (рис. 6-9). Срок иммобилизации составляет 4-6 нед. 

При переломе шейки лопатки со смещением репозицию осуществляют с помо­

щью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой 

отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. 

Рис.

 6-9. Положение конечности на отводящей шине при переломе шейки лопатки. 

328 ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ 

Вытяжение длится 3-4 нед, затем его заменяют на гипсовую торакобрахиальную 

повязку ещё на 3 нед. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют 

клиническими и рентгенологическими методами. 

В период иммобилизации проводят функциональное и физиотерапевтическое 

лечение, по его окончании назначают курс восстановительной терапии. 

Хирургическое лечение 

К оперативному лечению переломов шейки лопатки прибегают крайне редко. 

Показанием к открытой репозиции считают переломы с неустранённым значи­

тельным смещением отломков, особенно угловым, когда прогнозируют грубое 

нарушение функций плечевого сустава. 

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Больного укладывают на 

живот с отведённой рукой. Проводят разрез параллельно наружному краю лопат­

ки от заднего края дельтовидной мышцы до средины медиального края лопатки. 

Обнажают и тупо разделяют подостную и малую круглую мышцы. Подостную 

мышцу вместе с фасцией пересекают у дельтовидной мышцы. Разведя крючками 

края раны кверху и книзу, обнажают шейку лопатки. Отломки сопоставляют и 

скрепляют металлическими пластинками. Послойно ушивают рассечённые ткани. 

На кожу накладывают кетгутовые швы* и гипсовую торакобрахиальную повязку 

с отведением и задней девиацией плеча сроком на 6 нед. Последующее лечение 

такое же, как и при консервативных способах. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

При переломах тела, ости и углов лопатки трудоспособность восстанавливается 

через 4-5 нед. 

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовид­

ного отростка со смещением пациенту можно приступить к трудовой деятельности 

через 6-8 нед. 

Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавлива­

ется через 8-10 нед. 

* В тех случаях, когда после операции предполагают наложение глухой гипсовой повязки, кожные 

покровы ушивают кетгутом. 

Глава 7 

Переломы костей верхней 

конечности 

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 

КОД ПО МКБ-10 

542.2. Перелом верхнего конца плечевой кости. 

542.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости. 
542.4. Перелом нижнего конца плечевой кости. 

АНАТОМИЯ 

Плечевую кость относят к длинным трубчатым костям, в ней раз­

личают проксимальный и дистальныи концы, а между ними — тело 

плечевой кости. 

Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки полу­

шаровидной формы, переходящей в циркулярную борозду, именуе­
мую анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки нахо­

дятся два бугорка с гребешками. Наружный бугорок, более крупный, 

именуют большим, внутренний — малым бугорком. Между ними 

проходит межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие 
длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащую ниже 

бугорков, называют хирургической шейкой плеча (место наиболее 
частых переломов). 

На передненаружной поверхности тела плечевой кости располо­

жена дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда 

лучевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трёхгранную 

форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и 

заднюю поверхности. 

Дистальныи конец представлен мыщелком плечевой кости. 

Удивительно, но в некоторых, даже современных (2004) моногра­

фиях встречается деление дистального отдела плечевой кости на 
два мыщелка: медиальный и латеральный. По анатомической номен­

клатуре —

 мыщелок плеча один!

 Суставная поверхность его состо­

ит из головки мыщелка и блока плечевой кости. Спереди и сзади 

в мыщелке имеются углубления, именуемые соответственно венеч­
ной ямкой и ямкой локтевого отростка. По наружной и внутренней 

поверхностям мыщелка расположены костные выступы — надмы-
щелки плеча. Медиальный надмыщелок значительно превышает 

по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него существует 
углубление — борозда локтевого нерва.