ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37999
Скачиваний: 1873
320 ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ
твуют реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяю
щиеся кости от разобщения. К ключице прикрепляется пять мышц.
• В области грудинного конца: от верхненаружного края идёт грудино-ключич-
но-сосцевидная мышца шеи, от нижнепереднего — ключичная часть большой
грудной мышцы.
• В области акромиального конца: к передневерхней поверхности прикрепля
ется трапециевидная мышца, а к передненижнему краю — дельтовидная.
• Пятая мышца — подключичная — проходит по задней поверхности ключи
цы в средней её части. Следует помнить, что под этой мышцей расположены
подключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько меди-
альнее, на уровне грудино-ключичного сочленения справа находятся плече-
головной ствол и общая сонная артерия, слева — подключичная артерия, с
обеих сторон — блуждающий нерв.
С физиологической точки зрения ключица — своеобразная пружинящая рас
порка между грудиной и плечевым суставом, не позволяющая ему занять более
медиальное положение. Упор для плеча и подвижность в суставах ключицы спо
собствуют значительному объёму движений плеча и надплечья. Важную роль в
биомеханике этих движений играют мышцы, прикрепляющиеся к ключице. Кроме
того, ключица служит защитой сосудисто-нервного пучка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы ключицы составляют от 3 до 16% нарушений целостности всех кос
тей скелета. Чаще их встречают у лиц молодого возраста.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведённую руку,
локтевой или плечевой сустав, сжатие надплечий. Но возможен и прямой меха
низм травмы — удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаки перелома — резкая боль в месте перелома, больной принимает харак
терное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — соответствующая травма.
Осмотр и физикальное обследование
Диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость
расположена под кожей и доступна исследованию (однако и здесь врач не застра
хован от ошибок).
Характерен вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону поврежде
ния, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний
её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой
служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь.
Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за
счёт выстоящего центрального отломка.
Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не жела
тельно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.
Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особен
но если линия излома идёт косо и проходит через середину кости. Из-за нарушения
физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное
положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной
мышцы смещается кверху и кзади, а периферический — книзу, кпереди и кнут-
ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ 321
ри. Причина дислокации дистального фрагмента — исчезновение опоры между
плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса
конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой
грудных мышц ротируют плечо кнутри, приближают конечность к туловищу и не
только увеличивают смещение книзу, но и сдвигают фрагмент кнутри. Отломки
заходят один за другой, ключица укорачивается. Усугубляет медиальное смещение
периферического отломка сокращение подключичной мышцы (рис. 6-2).
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенографию ключицы обычно выполняют только в прямой переднезадней
проекции, очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположе
ние промежуточного отломка) — в аксиальной проекции.
Осложнения
Осложнения включают ранение сосудисто-нервного пучка и сдавление нервно
го сплетения.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное и медикаментозное лечение
Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репо
зиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок,
необходимый для сращения.
Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора
прокаина, через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции — подвести
периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения
его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков
ключицы.
• Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным
высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со
стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного
и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надпле
чья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует
плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.
Рис.
6-2. Смещение отломков при переломе ключицы.
322
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ
• Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном поло
жении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга ста
новится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины
и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его
надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.
• Третий способ используют при отсутствии помощника. Рядом ставят два
табурета. На них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Врач
заводит своё предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно
своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего
в положении приведения. Затем своим предплечьем поднимает надплечье
больного и, действуя как рычагом, отводит его кзади. Свободной же рукой
сопоставляет отломки.
Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, как советуют
в некоторых учебных пособиях, отводить плечо пострадавшего, так как при этом
натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава,
что затрудняет сопоставление отломков.
По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать
надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией.
Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Из множества предложенных повя
зок [Перминов А.Д. (1943), Очкур И.Л. (1951), Хавкин М.Л. (1960), Юнко М.А.
(1961) и др.] выдержала испытание временем и заслужила признание повязка,
предложенная в 1927 г. М.П. Смирновым и В.Т. Ванштейном (рис. 6-3, см. © ) .
Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый
валик в подмышечную впадину.
Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина
СИ. Кузьминского (рис. 6-4). В случае неудачи при одномоментной репозиции эту
шину можно использовать для постепенного (в течение 2-3 дней) сопоставления
отломков. Правильная установка сегментов тела и коррекция тяги путём переме
щения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление.
Рис.
6-4. Шина СИ, Кузьминского на больном.
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР. ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ
323
Ранее предложенные Белером (Bohler, 1928), Х.Д. Рахмановым (1949), М.К.
Тихомировым (1949), М.И. Чижиным (1940) специальные шины в настоящее
время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.
Неплохие результаты при правильном его использовании дает метод А.В.
Титовой (1950), основанный на применении определённого размера и формы
«овала», помещённого в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на
косынке. Назначают раннее функциональное лечение.
Непригодны для фиксации отломков ключицы мягкотканые повязки: 8-образ-
ная повязка и кольца Дельбе не создают подъёма надплечья, а только отводят его
кзади; косыночная, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном поло
жении. Кроме того, через 1-2 сут туры бинта, как правило, ослабевают, вследствие
чего повязка перестаёт выполнять фиксирующую роль. Однако в виде исключения
перечисленные повязки можно использовать у детей (при поднадкостничных
переломах) и у лиц пожилого и старческого возраста.
Переломы ключицы нередко бывают составной частью политравмы, тогда
перечисленные способы лечения становятся неприемлемыми из-за вынужденно
го лежачего положения больного. Считаем, что в подобных ситуациях следует
включать в арсенал медицины катастроф метод Куто (Kouteaud, 1940) (рис. 6-5),
заключающийся в следующем. Больной лежит на спине, ближе к краю кровати со
свешенной рукой в течение 24 ч. Затем руку, согнутую в локтевом суставе, поме
щают на низкий приставной табурет на 14-21 день. Назначают УВЧ, массаж, ЛФК
для локтевого сустава и пальцев кисти.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение переломов ключицы выполняют по строгим показаниям:
повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый перелом, многооскольчатый пере
лом с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза
перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно
выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать
возникновения открытого перелома — необходимо оперировать больного. Операция
даёт возможность провести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.
Рис.
6-5. Положение больного при лечении по Куто в первые (слева) и последующие сутки.
324
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР, ГРУДИНЫ, КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ
Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции
и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применя
ют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть
внедрён со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт проби
рают в периферический отломок до выхода за акромионом, а затем, сопоставив
костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в
обратном направлении (рис. 6-6).
Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин (рис. 6-7), серкля-
жей, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избе
жание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой.
Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки.
В настоящее время исследователи применяют для лечения переломов ключицы
аппараты внешней фиксации, как правило, собственной конструкции.
Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобили
зация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня необходимо УВЧ на
область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-й день при
ступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-го дня
назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома.
По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют
рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительно
му лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча,
озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеро
терапия, водолечение в бассейне и т.д.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
Рис.
6-6. Схема внедрения штифта при внутрикостном остеосинтезе ключицы: 1 - штифт вводят
через проксимальный отросток после предварительного формирования канала сверлом; 2 - ретроградный
способ остеосинтеза ключицы штифтом Богданова.