ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37233
Скачиваний: 1833
330
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относят сгибатели пред
плечья (двуглавая мышца и плечевая), ко вторым — разгибатели (трёхглавая
мышца и локтевая).
Кровоснабжение происходит за счёт плечевой артерии и её ветвей. Иннервация
разгибателей осуществляется лучевым, а сгибателей предплечья — мышечно-кож-
ным нервом.
Переломы проксимального конца плечевой кости
КОД ПО МКБ-10
S42.2. Перелом верхнего конца плечевой кости.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости
встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти
половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших составляют люди
старше 60 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной классификации различают следующие виды переломов прок
симального конца плечевой кости (рис. 7-1): надбугорковые или внутрисуставные
переломы головки плеча (1); переломы анатомической шейки (2); подбугорковые
или внесуставные чрезбугорковые переломы (3); изолированные переломы боль
шого и малого бугорков (4); переломы хирургической шейки (5).
Рис.
7-1. Схема возможных переломов проксимального коль
ца плечевой кости.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 331
НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ
ШЕЙКИ ПЛЕЧА
Эпидемиология
Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречают
редко.
Этиология, механизм травмы
Механизм травмы прямой — удар по наружной поверхности плечевого сустава,
но может быть и косвенным — при падении на локтевой сустав отведённой руки.
Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда
разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.
Клиническая картина
Пострадавших беспокоят боль и нарушение функций в плечевом суставе.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
Плечевой сустав увеличен в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его
сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведе
ния. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку
плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки —
давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении.
Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невоз
можность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает
опора о суставную поверхность лопатки.
Лабораторные и инструментальные исследования
Подтверждает диагноз рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух
проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно
определить наличие перелома и характер смещения отломков.
Лечение
Показания к госпитализации
В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными перело
мами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях
больных направляют в стационар.
Первая медицинская помощь
Перед транспортировкой пострадавшего в стационар вводят обезболивающие
средства и накладывают транспортную иммобилизацию.
Консервативное лечение
Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и
введения в его полость 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность иммобилизуют
гипсовой лонгетой по Турнеру — от здорового надплечья до головок пястных
костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена
на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняю
щую пространство. Внутрь назначают метамизол натрия. Также показаны УВЧ на
область перелома с 3-го дня и ЛФК для кисти.
На 7-10-й день гипсовую повязку превращают в съёмную, начинают активные
движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные — в плечевом. После
гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез прокаина, в даль
нейшем — препаратов кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) лонгету
332 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
надевают вновь (снимают окончательно через 3 нед). Руку подвешивают на косын
ке и продолжают восстановительное лечение.
При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, производят
пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора прокаина.
Конечности придают положение с отведением плеча до угла 45-50°, передней
девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобра-
хиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.
При переломах со смещением отломков необходимо выполнить репозицию под
местной анестезией или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставле
ния состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным
моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фикси
руют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.
При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудав
шейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного
вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО.
Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков
составляет 6-8 нед, съёмной — 2-3 нед.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца
плечевой кости показано в следующих случаях:
• повреждение сосудисто-нервного пучка;
• открытый перелом, оскольчатый перелом переломовывих;
• интерпозиция мягких тканей между отломками (наиболее часто это бывает
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча);
• крупно-оскольчатый перелом со смещением отломков, когда возможно вос
становление анатомической формы костей;
• безуспешность закрытой репозиции.
Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из
способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведёнными
перекрёстно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно
фиксировать трансоссальными швами или же балкой Климова.
После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной
повязкой на 6 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
П0ДБУГ0РК0ВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ
Эпидемиология
Такие переломы встречают очень часто, особенно у лиц пожилого возраста. Они
составляют половину всех переломов плечевой кости.
Возникают преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при пря
мом механизме травмы.
Классификация, этиология, механизм травмы
В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукци-
онные и абдукционные переломы.
Аддукционный перелом
— результат падения на согнутую и приведённую в
локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы.
За счёт подвижности нижних рёбер дистальный конец плеча совершает макси
мальное приведение. Истинные же рёбра (особенно выстоящие V-VII) соединены
с грудиной и не столь податливы, что создаёт точку опоры на границе верхней
трети плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого
должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат пре-
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
3 3 3
Рис.
7-2. Рентгенограммы
и их схемы абдукционного
(слева) и аддукционного пере
ломов хирургической шейки
плечевой кости.
пятствует этому, в результате возникает перелом в слабом месте кости — на уровне
хирургической шейки.
Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи
за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц.
Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кна
ружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц,
перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый
кнутри (рис. 7-2).
Абдукционный перелом
возникает при падении на отведённую руку. Казалось
бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отлом
ков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым. Но
механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух
направлениях (см. рис. 7-2) приводит к тому, что периферический отломок смеща
ется кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приве
дения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу.
Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.
Клиническая картина
Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший под
держивает сломанную руку под локоть.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе - характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смеще
нием отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симули
рующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у
худых людей можно прощупать костные отломки.
334
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис.
7-3. Зона выпадения кожной чувс
твительности при повреждении ветвей под-
крыльцового нерва.
Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возмож
ны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки.
Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки.
Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой буго
рок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой
сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся
на головку, а совершается в месте перелома.
Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать
о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой
кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной
мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней
трети плеча (рис. 7-3), а это ведёт к отвисанию конечности, перерастяжению мышц
и нервных окончаний, вторичному парезу, сублюксации головки плеча.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выпол
няют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.
Лечение
Консервативное лечение
Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат
амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии
в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так
как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию
вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет чётко видно смещение
отломков по ширине и длине (рис. 7-4).
В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина, предвари
тельно выяснив, переносит ли его больной. Людям пожилого и старческого воз
раста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации,
проявляющейся состоянием опьянения: эйфория, головокружение, бледность
кожных покровов, шаткость походки, тошнота, может быть рвота, снижение арте
риального давления. В случаях развития интоксикации больному следует подкож
но ввести кофеин-бензонат натрия: 1-2 мл 10-20% раствора.