Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

335 

Рис. 7-4. Схема рентгенограммы перелома хирургической шейки плеча в прямой (а) и аксиальной 
(б) проекциях. 

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой 

по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждён­

ной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку 

для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммо­

билизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом 

суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя (подмышечный 

заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит 

профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, пример­

но на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный — разгибают на 

30°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. 

Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной 

конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают 

съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. 

На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, 

фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится 

ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед. 

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, 

аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация 

мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и меха­

нотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК 

в воде), ультрафиолетовое облучение. 

Не следует считать, что все физические факторы можно применять одновремен­

но. Рационально назначить одну или две физиопроцедуры в сочетании с лечеб­

ной гимнастикой. Лицам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания 

лечение проводят под контролем артериального давления, электрокардиографии, 

общего состояния больного и субъективных ощущений, осуществляемого амбула­

торным или семейным врачом. 

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. 

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков прово­

дят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заклю­

чается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных 

правил травматологии: 

336

 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

• периферический отломок ставят по центральному; 

• репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков. 

Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или 

же общее. Положение больного — лёжа на спине. Через подмышечную впадину 

пропускают свёрнутую простыню, концы которой сводят над здоровым надпле-

чьем. За них один из помощников осуществляет противотягу. Второй помощник 

захватывает нижнюю треть плеча и предплечья пострадавшего. Хирург произ­

водит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия 

всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап — тракция по оси конеч­

ности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. 

Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Так как переломы хирургической 

шейки делят на абдукционные и аддукционные, и смещения отломков при них 

бывают различными, следуют помнить, что направления перемещения репониру-

емых отломков будут различными (рис. 7-5). 

• Так, при абдукционном переломе сопоставления отломков достигают трак-

цией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, 

расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упи­

рается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть 

периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину 

помещают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по 

Г.И. Турнеру. 

• При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кна­

ружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси, после склинения 

отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в 

положении отведения плеча кнаружи и кпереди, соответственно на 70° и 30°, 

сгибают в локтевом суставе на 90-100°, предплечье находится в среднем поло­

жении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав отведён на 30° 

тыльного разгибания. Фиксацию осуществляют гипсовой торакобрахиальной 

повязкой или отводящей шиной. Положительный результат репозиции обяза­

тельно должен быть подтверждён рентгенограммой. 

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной 

репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна 

а б 

Рис.

 7-5. Схема репозиции абдукционного (а) и аддукционного (б) переломов хирургической шейки 

плеча. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

 337 

быть постоянной, затем 1-2 нед — съёмной. Трудоспособность восстанавливается 

через 7-10 нед. 

В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления 

легко смещаются, раньше использовали метод скелетного вытяжения за локтевой 

отросток на шине ЦИТО. В настоящее время метод практически не востребован 

из-за громоздкости сооружения, невозможности применения у пожилых людей и 

наличия более радикальных и доступных вмешательств. Иногда же им пользуются 

как щадящим методом этапной репозиции. 

У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный 

метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 

3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегу­

лирование отломков за счёт расслабления мышц под действием массы конечности 

и ранних движений. 

Хирургическое лечение 

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в 

открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов, 

часть которых представлена на рис. 7-6. 

Оригинальный фиксатор с термомеханической памятью предложили учё­

ные Сибирского физико-технического института имени В.Д. Кузнецова и 

Новокузнецкого ГИДУВа. Изготавливают фиксатор из специальных сплавов в виде 

Рис.

 7-6. Остеосинтез при пере­

ломах хирургической шейки плеча 
с помощью пластинки А.В. Капла-

на (1), балки A.M. Климова (2), 

шурупа (3), спиц (4), штифта (5). 

338 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

изогнутых конструкций, которые не только удерживают отломки, но и сближают 

их. В отломках насверливают отверстия. Затем, охладив фиксатор хлорэтилом, 

придают его частям форму, удобную для внедрения в подготовленные отверстия. 

Нагревшись в тканях до 37 °С, металл принимает свою первоначальную форму, 

скрепляя и компенсируя отломки. Остеосинтез бывает настолько стабильным, что 

позволяет обходиться без внешней иммобилизации. 

В остальных случаях после операции накладывают гипсовую торакобрахиаль-

ную повязку. Следует оговориться, что гипсовая повязка приемлема у молодых 

людей. Поскольку переломы хирургической шейки плеча встречают чаще у людей 

старшего возраста, то методом фиксации у них становится повязка-змейка и 

клиновидная подушка в подмышечной впадине. Сроки иммобилизации и восста­

новления трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. 

Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предваритель­

но убедившись, что произошло сращение отломков. 

Чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову и аппаратами внешней фиксации 

других авторов не нашёл широкого распространения для лечения больных с пере­

ломами хирургической шейки плеча. Его применяют лишь отдельные энтузиасты. 

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 
Этиология, механизм травмы 

Изолированные переломы бугорков плечевой кости в большинстве своём 

возникают при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых 

бывают отрывные переломы. Последние почти всегда происходят со смещением 

отломков. 

Клиническая картина 

Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плече­

вом суставе. 

Диагностика 

Осмотр и физикальное обследование 

Проксимальный отдел плеча отёчен, иногда виден кровоподтёк и другие при­

знаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции 

бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные — затруднены 

ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как 

переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам 

плеча. 

Лечение 

Консервативное лечение 

При переломах без смещения, после прокаиновой блокады (10 мл 1% раствора) 

накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной 

впадине, создающей отведение не менее 30° на 3 нед. После устранения иммоби­

лизации назначают курс восстановительного лечения. 

При переломах со смещением отломки сопоставляют и накладывают отво­

дящую шину или гипсовую торакобрахиальную повязку. Плечо отводят на 90°, 

смещают кпереди на 30°. Остальным сегментам руки придают функционально 

выгодное положение. Иммобилизация продолжается 6 нед, затем назначают реа­

билитационное лечение. 

Хирургическое лечение 

Отрыв большого бугорка со смещением его под акромион — показание к опе­

ративному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  3 3 9 

спицами Киршнера или трансоссальными швами хромированным кетгутом. После 

операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как 
и при консервативном лечении. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

После перелома без смещения трудиться разрешают через 6-8 нед. При перело­

мах со смещением трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. 

Переломы тела плечевой кости 

КОД ПО МКБ-10 

S42.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Переломы диафиза плеча составляют от 2,2 до 2,9% всех переломов костей 

скелета. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае — удар по 

плечу или плечом о твёрдый предмет, во втором — падение на кисть или локтевой 
сустав отведённой руки, чрезмерное её вращение по оси. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Клиническая картина идентична любому перелому длинной трубчатой кости: 

боль, нарушение функций. 

ДИАГНОСТИКА 
Анамнез 

В анамнезе — указание на соответствующую травму. 

Осмотр и физикальное обследование 

Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвиж­

ность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом 
осевой нагрузки. 

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, 

наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. 

Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функ­
цию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков 

необходимо выполнить рентгенографию плеча в двух проекциях. 

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают 

три вида типичных смещений отломков (рис. 7-7). 

• Первый тип. Линия излома проходит выше места прикрепления большой 

грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому 
бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок 

занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. 

Периферический отломок приведён кнутри силой большой грудной мышцы, 
подтянут кверху и под действием двуглавой и трёхглавой мышц плеча ротиро­
ван кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологичес­
кого положения конечности — пронация. 

• Второй тип. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной 

мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отло­
мок силой большой грудной мышцы приведён и умеренно ротирован кнутри.