ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37237
Скачиваний: 1833
3 4 0 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. 7-7. Типичные смещения отломков при переломах диафиза плеча на разных уровнях.
Периферический отломок умеренно отведён кнаружи и подтянут кверху за
счёт сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.
• Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной
мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок,
отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в
результате сокращения мышечного футляра плеча.
ЛЕЧЕНИЕ
Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из
которых существуют свои показания.
Показания к госпитализации
Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара.
Консервативное лечение
При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании
места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиаль-
ной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ,
ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят меди
каментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных
условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед,
перемежающей — 2-3 нед. После устранения иммобилизации проводят рентгено
логический контроль и приступают к комплексному восстановительному лечению.
Трудиться разрешают через 9-11 нед.
При переломах со смещением отломков существует два способа консервативно
го лечения: одномоментная репозиция и вытяжение.
Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда
линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть
гарантия, что после сопоставления отломков не произойдёт их вторичное смеще
ние. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учётом
смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 341
отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика
не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения
отломков.
Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости,
когда отломки легко сопоставить, но они так же легко и смещаются при прекраще
нии репонирующей силы. Вытяжение может быть скелетным, клеевым и по методу
Колдуэлла-Ильина.
• При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отросток перпен
дикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают
на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок
шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натя
жения в 3-4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3-4 нед (до образования
первичной, мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиаль-
ную повязку до окончания срока консолидации.
• Клеевое вытяжение используют при невозможности провести спицу по
каким-либо причинам.
• Вытяжение по методу Колдуэлла-Ильина имеет те же показания, что и два
предыдущих, но оно предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболе
ваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не
предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобра-
хиальных повязок. Метод следует включить в раздел медицины катастроф как
элемент лечения политравм. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от
плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочны
ми кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья.
В подмышечную область кладут ватно-марлевый валик, чтобы придать конеч
ности отведение на 30-40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение.
В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счёт
массы повязки, а в горизонтальном — с помощью тяги за кольцо в области
1МЖЧ
£
ЪОТО OT^OCYV^ ( $ Ж . Л -&У
Рис. 7-8. Лечение переломов плеча
по методу Колдуэлла-Ильина.
342 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением
отломков длится 8-10 нед, съёмная — 4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 12-14 нед.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости пока
зано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей,
открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отлом
ками. К последним относят костные фрагменты, лишённые точек прикрепления
мышц.
Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков
одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым (рис. 7-9).
Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в цен
тральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком. Кожу над
вышестоящим концом разрезают, и гвоздь полностью вбивают в центральный
отломок, оставляя 0,5-1 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз
пробивают гвоздь в периферический отломок.
Штифт может быть внедрён в плечевую кость и с других точек: из дополнитель
ных разрезов в области большого бугорка или из локтевой ямки над локтевым
отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сооб-
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
343
щения с костномозговым каналом. Через эти отверстия после репозиции вколачи
вают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих
отломков, плотно скрепляет их.
В последние годы в травматологических стационарах, имеющих соответствую
щее оборудование, применяют закрытый интрамедуллярный остеосинтез плеча в
статическом или динамическом варианте. Стержень в кость можно установить с
проксимального или дистального конца.
Если начинают с проксимального конца, делают разрез длиной 2-3 см, обна
жая большой бугорок, и несколько медиальнее вскрывают костномозговой канал
канюлированным шилом по предварительно введённой спице Киршнера на
глубину 6 см. После подготовки канала (промерки и т.д.) стержень фиксируют в
направителе, устанавливают целенаправитель и вводят в костномозговой канал
с помощью толкателя. Ставят дистальные, а затем проксимальные блокирующие
винты (или винт). Отсоединяют стержень от направителя. Устанавливают комп
рессирующий или слепой винт (рис. 7-10). Иммобилизация не нужна.
Накостную фиксацию отломков осуществляют с помощью серкляжей и всевоз
можных пластинок. Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах
с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта
отломков. Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания
циркулярных «удавок» и нарушения трофики кости. Пластинки лучше применять
при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, позволяющей создать
тесный контакт фиксатора и кости.
Техника скрепления отломков пластинкой проста: отломки сопоставляют и
закрепляют костодержателями. Перекрывая линию излома, на кость накладывают
пластинку, через её отверстия просверливают каналы в кости, причём обязательно
через оба кортикальных слоя. Пластинку привинчивают к кости, костодержатели
убирают.
Остеосинтез пластинками не всегда приводил к желаемым результатам, поэтому
в начале 50-х годов начались поиски по их совершенствованию. В последующие
годы были разработаны самокомпрессирующие пластины различной формы,
которыми можно фиксировать отломки любого участка кости. Появились мало-
инвазивные пластины, устанавливаемые из минимальных (длиной несколько сан
тиметров) разрезов, крепящиеся шурупами из точечных проколов по специальным
направителям. Некоторые пластины соединены с динамическими винтами, имеют
дополнительную угловую стабильность и полностью вытеснили из обихода трав
матологов старые пластинки, балки, серкляжи и т.д.
Остеосинтез современными пластинами не требует дополнительной внешней
иммобилизации.
И всё же при переломах с косой или спиральной длинной линией излома, мно-
гооскольчатых и сегментарных переломах диафиза плеча, когда хирург вынужден
Рис. 7-10.
Некоторые этапы блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза плеча. Рентгенограмма
больного, оперированного по этой методике.
344 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
использовать более 6 шурупов для крепления пластины, угроза операционной
травмы и осложнений возрастает. Поэтому следует согласиться с хирургами, пола
гающими, что применять пластины на плече следует быть в тех случаях, когда
невозможно использовать интрамедуллярный остеосинтез аппаратами внешней
фиксации. Спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации остаются в числе
передовых способов лечения переломов плеча.
Переломы дистального конца плечевой кости
КОД ПО МКБ-10
S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости.
НАДМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
Определение
К надмыщелковым переломам относят переломы с линией излома, проходящей
дистальнее тела плечевой кости, но без нарушения внутрисуставной части мыщел
ка.
Классификация
По механизму травмы различают сгибательный и разгибательный переломы.
Этиология, механизм травмы
Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе
руку.
Разгибательный перелом происходит при падении на разогнутую в локтевом
суставе руку.
Клиническая картина
Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — соответствующая травма.
Осмотр и физикальное обследование
При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощуща
емая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно
отёчен. Треугольник и линия Гютера сохранены. Нарушен признак Маркса —
изменён угол между средней продольной осью плечевой кости и горизонтальной
линией, соединяющей оба надмыщелка. В норме угол составляет 90°.
Лабораторные и инструментальные исследования
Сгибательный перелом.
На рентгенограммах дистального конца плеча в двух про
екциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади,
кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический —
кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри (рис. 7-11).
Разгибательный перелом.
На рентгенограмме, при одинаковом уровне поврежде
ния, смещение отломков будет иным. Периферический отломок смещается кзади и
кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу —
кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к
центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине.
Лечение
Консервативное лечение
Лечение
сгибательного надмыщелкового перелома плега
заключается в местном
или общем обезболивании и закрытой ручной репозиции. Производят тракцию