Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

345 

Рис. 7-11. Схема репозиции при разги-
бательном (1) и сгибательном (2) надмы-
щелковых переломах плеча. 

по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнут-

ри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После 

сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют 

лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё 

на 3-4 нед. 

Разгибателъный перелом.

 После обезболивания выполняют ручную репозицию. 

Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления 

мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок сме­

щают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом 

суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок 

иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе. 

При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отрос­

ток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. 

Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в 

локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60-

70° — при разгибательном. 

Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержа­

ния отломков можно использовать аппарат внешней фиксации. 

Хирургическое лечение 

Оперативное лечение надмыщелковых переломов проводят в случаях, когда все 

попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репози­

цию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других при­

способлений. Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем назначают съёмную 

иммобилизацию ещё на 2-3 нед. 

346 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Трудоспособность после консервативного и оперативного лечения надмыщел-

ковых переломов плеча восстанавливается через 10-12 нед. 

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В МЕСТЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 
Код по МКБ-10 

S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости. 

Анатомия 

Локтевой сустав образован плечевой, локтевой и лучевой костями, которые объ­

единяют между собой три пары сочленяющихся поверхностей: плечелоктевую — 
между блоком мыщелка плеча и полулунной вырезкой локтевой кости; плечелуче-

вую — между головкой мыщелка плеча и головкой лучевой кости; лучелоктевую — 

между головкой лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости (рис. 7-12). 

В плечелоктевом суставе возможно сгибание и разгибание, амплитуду кото­

рых ограничивают спереди венечный, а сзади локтевой отросток локтевой кости. 
Плечелучевой сустав более мобилен. В нём, кроме сгибания и разгибания, возмож­
на ротация кнаружи и кнутри. В лучелоктевом суставе возможны только ротаци­
онные движения. 

Все три сустава находятся в единой замкнутой полости, ограниченной сумкой 

локтевого сустава. Сумка с боков утолщена за счёт коллатеральных локтевой и 
лучевой связок, скрепляющих мыщелки плеча с костями предплечья. Из других 

мощных связок локтевого сустава следует назвать кольцевидную связку лучевой 
кости, которая охватывает её шейку и головку, не срастаясь с ними. Она прикреп­

ляется обоими концами к локтевой кости и как ошейником удерживает лучелок-
тевое сочленение. 

По передней поверхности локтевого сустава проходят плечевая вена и артерия, 

которая на уровне шейки лучевой кости делится на лучевую и локтевую артерии. 

Здесь же в области локтевого сгиба располагается срединный нерв. По заднемеди-

альной поверхности локтевого сустава, огибая внутренний надмыщелок, проходит 

локтевой нерв. 

Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется из сети, образованной раз­

ветвлением плечевой артерии. Капсулу сустава иннервируют срединный, лучевой 

и локтевой нервы. 

Переломы мыщелка плеча 

Возможны повреждения следующих отделов, составляющих мыщелок плечевой 

кости: внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости, головки мыщелка 
плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных Т- и У-образных пере­

ломов. 

Переломы надмыщелков плечевой кости 

Переломы надмыщелков плечевой кости относят к разряду внесуставных пов­

реждений, чаще они происходят у детей и подростков. 

Механизм травмы

 непрямой — избыточное отклонение предплечья кнутри 

или кнаружи (отрывные переломы), но может быть и прямым — удар в область 

локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок 

плечевой кости. 

Клиническая картина и диагностика 

Анамнез, осмотр и физикалъное обследование.

 Беспокоит боль в месте травмы. 

Здесь же видны припухлость, кровоподтёк. При пальпации выявляют болезнен­
ность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушены внешние 
ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка 
при согнутом предплечье образуют равнобедренный треугольник, а при разгиба-

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

  3 4 7 

Рис. 7-12.

 Рентгенограмма и схема локтевого сустава

 (articulatio cubiti)

 в прямой (а) и боковой 

(б) проекциях: 1 — головка мыщелка плечевой кости

 {capitulum humeri); 2

 — блок плечевой кости 

{trochlea humeri);

 3 — локтевой отросток

 {olecranon);

 4 — ямка локтевого отростка

 {fossa olecrani); 

5 — медиальный надмыщелок

 (epicondyhis medialis);

 6 — головка лучевой кости

 {caput radii); 

7 — проксимальный лучелоктевой сустав

 (articulatio radiouluaris);

 8 — лучевая кость

 {radius);

 9 — лок­

тевая кость

 (ulna);

 10 — плечевая кость

 (humerus);

 11 — венечный отросток

 (processus coronoideus); 

12 — венечная ямка

 (fossa coronoidea). 

нии в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию — треугольник и 

линию Гютера. Смещение надмыщелка ведёт к деформации этих условных фигур. 

Движения в локтевом суставе умеренно ограничены из-за боли. По той же причи­
не, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья и сгиба­
ния кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме 

наружного надмыщелка плечевой кости. 

Лабораторные и инструментальные исследования.

 Подводит итог диагностике 

рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. 

348 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Лечение 

При переломах без смещения или в тех случаях, когда отломок находится выше 

суставной щели, применяют

 консервативное легение. 

После прокаиновой блокады зоны перелома конечность иммобилизуют гипсо­

вой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей при положении 

предплечья, среднем между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе 
90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 30°. Срок иммобилизации составля­

ет 3 нед. Затем назначают восстановительное лечение. 

Если обнаружено значительное смещение отломка, производят закрытую 

ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сло­

манного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент к материнскому ложу. 
Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гипсовую 
повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку 

делают съёмной на 1-2 нед. Назначают восстановительное лечение. 

Хирургигеское легение.

 Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внут­

реннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава. Именно поэтому после 
вправления предплечья не восстанавливаются функции локтевого сустава («бло­
када» сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгенограмме виден уще­
мившийся надмыщелок плечевой кости. Показано срочное оперативное вмеша­

тельство. Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва 

надмыщелка. Раскрывают суставную щель путём отклонения предплечья кнаружи. 
Однозубным крючком извлекают ущемившийся костный фрагмент с прикреплён­
ными к нему мышцами. Манипуляцию эту следует проводить очень осторожно, 

так как надмыщелок может ущемиться с локтевым нервом. Оторванный костный 

фрагмент фиксируют к материнскому ложу спицей, шурупом, а у детей пришивают 
надмыщелок трансоссальными кетгутовыми швами. Сроки иммобилизации такие 
же, как и при консервативном лечении. 

Приблизительный срок нетрудоспособности.

 При переломах без смещения тру­

доспособность восстанавливается через 5-6 нед. В остальных случаях возвраще­
ние к труду после перелома наружного надмыщелка плечевой кости разрешают 
через 5-6 нед, внутреннего — через 6-8 нед. 

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости 

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости, как отдельные нозологи­

ческие формы травмы, встречают очень редко. 

Клиническая картина и диагностика 

Анамнез, осмотр и физикальное обследование.

 Переломы внутрисуставные, что 

и определяет их клиническую картину: боль и ограничение функций локтевого 

сустава, гемартроз и значительный отёк сочленения, положительный симптом 
осевой нагрузки. 

Лабораторные и инструментальные исследования.

 Диагноз подтверждают рент­

генографически. 

Лечение 

Консервативное легение.

 При переломах без смещения производят пункцию локте­

вого сустава, устраняют гемартроз и вводят 10 мл 1% раствора прокаина. Конечность 

фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении от верхней 
трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 2-3 нед. Затем приступают к раз­
работке движений, а иммобилизацию используют как съёмную ещё в течение 4 нед. 
Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипсовой повязки. 

При переломах со смещением выполняют закрытую ручную репозицию. После 

анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за 
предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтево­
го сустава. Оторванный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверх-

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  3 4 9 

ности, хирург вправляет давлением своих больших пальцев. Конечность сгибают 

до угла 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 

3-5 нед. Назначают лечебную гимнастику активного типа, а иммобилизацию 

сохраняют ещё в течение месяца. 

Хирургигеское легение.

 При невозможности закрытого сопоставления отломков 

осуществляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. 

Необходимо провести не менее двух спиц для исключения возможной ротации 

отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы извлекают через 

3 нед. С этого же времени иммобилизацию превращают в съёмную и сохраняют 

ещё 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результа­

ты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча. 

Приблизительный срок нетрудоспособности.

 При переломах без смещения рабо­

тоспособность восстанавливается через 8-12 нед. При переломах со смещением 

с последующим консервативным лечением срок нетрудоспособности составляет 

12-16 нед. После хирургического лечения трудоспособность восстанавливается 

через 10-12 нед. 

Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости 

Такие переломы — сложные внутрисуставные повреждения, чреватые ограниче­

нием или потерей функций локтевого сустава. 

Механизм травмы

 может быть прямым или непрямым. 

Клиническая картина и диагностика 

Клиническая картина характеризуется болью, потерей функций конечности, 

значительным отёком и деформацией локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых 

случаях и не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса. Диагноз 

уточняют по рентгенограмме. 

Лечение 

Консервативное легение.

 При переломах без смещения отломков лечение 

заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность 

фиксируют корытообразной гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок 

пястных костей. Предплечье сгибают до угла 90-100° и придают среднее положе­

ние между супинацией и пронацией. Через 4-6 нед иммобилизацию превращают 

в съёмную на 2-3 нед. Назначают комплексное лечение. Приступить к работе раз­

решают через 8-10 нед. 

Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она 

может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетно­

го вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, 

что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов долж­

но быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избыточная 

костная мозоль грубо нарушают функции локтевого сустава. Методика репозиции 

нестандартна, её этапы подбирают индивидуально для каждого конкретного слу­

чая. Принцип её состоит в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с 

целью расслабления мышц, отклонении предплечья кнаружи или кнутри для уст­

ранения углового смещения, моделировании (ликвидации смещения по ширине). 

Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. 

Обезболивание лучше применять общее. Успешное сопоставление отломков, 

подтверждённое рентгенологическим контролем, завершают наложением гип­

совой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей при сгибании в 

локтевом суставе до 90-100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло 

уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть 

исключены, иначе нарастающий отёк приведёт к сдавлению и развитию ишеми-

ческой контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5-6 нед, съём­

ной — ещё 3-4 нед.