Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

350 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 7-13. Некоторые варианты остео-
синтеза переломов мыщелка плеча. 

Хирургигеское легение

 применяют при безуспешности консервативных попыток 

сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя 
отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы. Это приведёт 
к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные 
отломки фиксируют одним из способов. Некоторые варианты переломов мыщелка 
плечевой кости и способов скрепления отломков представлены на рис. 7-13. 

После ушивания раны конечность фиксируют гипсовой лонгетой, такой же, как 

и при консервативном лечении. Срок постоянной иммобилизации — 3 нед, съём­
ной — 4 нед. 

Приблизительный срок нетрудоспособности.

 При благоприятном исходе трудо­

способность восстанавливается через 10-12 нед с момента травмы. 

Ошибки, опасности и осложнения 

при переломах плечевой кости 

При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кож­

ную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, 

лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит поврежде­

ние подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, луче­
вого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой 

кости, и локтевого нерва — при переломах внутреннего надмыщелка. 

При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения пере­

лома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие веса конечное-

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  3 5 1 

ти. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым 
туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не раз­
решится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной 

(монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии 

(продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.). 

При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца 

плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях. 

При репозиции переломов мыщелка плечевой кости должно быть сделано не 

более двух-трёх попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетно­

го вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исклю­

чение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку 

репозиции или оперировать больного. 

Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повяз­

кой, особенно при неоднократных попытках репозиции, то больного необходимо 
госпитализировать для динамического наблюдения — возможно развитие ишеми-
ческой контрактуры Фолькмана. 

В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной 

гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом. 

После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию. 

Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гипсовую повязку. Если на 
рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность 

распустить швы и исправить дефект. 

Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или открытым путём озна­

чает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить 
медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока 

иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, 
направленный на снятие болей, уменьшение отёка, нормализацию кровообра­
щения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, 

восстановление объёма движений в суставе. 

Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжёлых стойких 

контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать 

сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увле­

каться на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) применением тепло­
вых процедур: аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д. 

При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с 

прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава. 

Известно, что локтевой сустав — самый «капризный» из всех сочленений, вследс­

твие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, 

возникают стойкие тяжёлые контрактуры локтевого сустава. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Переломы костей предплечья делят на переломы костей, образующих локтевой 

сустав, диафизарные переломы и переломы дистального метаэпифиза. 

Переломы костей предплечья, образующих локтевой сустав 

КОД ПО МКБ-10 

552.0. Перелом верхнего конца локтевой кости. 
552.1. Перелом верхнего конца лучевой кости. 

АНАТОМИЯ 

В образовании локтевого сустава принимают участие головка и шейка лучевой 

кости между диафизом и головчатым возвышением плеча, локтевой и венечный 

352 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

отростки, образующие вырезку локтевой кости, сочленяющуюся с блоком плече­

вой кости. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Переломы от прямого насилия встречают крайне редко. Как правило, такие пере­

ломы бывают результатом непрямого механизма травмы: избыточного переразги­

бания в суставе, излишнего отклонения предплечья кнаружи или кнутри и т.д. 

ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ 
Клиническая картина 

Боль и ограничение функций указывают на повреждение локтевого сустава. 

Диагностика 

Анамнез 

В анамнезе — указание на травму. 

Осмотр и физикальное обследование 

При внешнем осмотре выявляют припухлость по передненаружной поверхнос­

ти сочленения. Надавливание на головку лучевой кости болезненно. Отмечают 

положительный симптом осевой нагрузки. Движения в локтевом суставе резко 

ограничены, особенно ротация и разгибание. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

На рентгенограммах обнаруживают перелом, определяют его характер и сме­

щение отломков. 

Лечение 

Показания к госпитализации 

Амбулаторно в поликлинике или под наблюдением семейного врача лечат боль­

ных с компрессионными переломами головки и шейки лучевой кости, а также с 

переломами без смещения отломков. 

Больных с переломами со смещением и оскольчатыми переломами госпитали­

зируют. 

Консервативное лечение 

Больных с компрессионными переломами головки и шейки лучевой кости, а 

также с переломами без смещения отломков лечат консервативно. После анес­

тезии места перелома лучезапястный сустав разгибают до угла 150°, предплечье 

устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, и сгибают 

под углом 90-100°. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети 

плеча до головок пястных костей на 2-3 нед. В процессе иммобилизации назна­

чают УВЧ, ЛФК статического и динамического типов. После снятия гипсовой 

повязки приступают к разработке движений в суставе, применяют тепловые и 

обезболивающие процедуры, ЛФК. Во избежание оссификации параартикулярных 

тканей и развития стойких контрактур нельзя производить прямой массаж сустава 

и форсированных насильственных движений. В равной степени нецелесообразна 

грязетерапия, особенно высоких температур. 

Если выявлены краевые переломы или головка раскололась на два-три крупных 

фрагмента, которые располагаются рядом друг с другом, производят закрытую 

ручную репозицию. Техника её заключается в тракции супинированной конечнос­

ти до продольной оси и отклонении предплечья в локтевую сторону. Низведение 

лучевой кости через кольцевидную связку может сблизить продольно расколотые 

фрагменты. Отклонением предплечья кнутри расширяют суставную щель, исклю­

чая давление на головки мыщелка плеча. Хирург давлением пальцев непосредс­

твенно на головку лучевой кости довершает репозицию. Конечность иммобили­

зуют гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении от верхней трети 

плеча до головок пястных костей на 4-5 нед. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 353 

Хирургическое лечение 

При многооскольчатых переломах или неудавшейся репозиции применяют 

оперативное лечение. Оно заключается в резекции головки лучевой кости. Детям 

эту операцию производить нельзя, так как удаление ростковой зоны приведёт в 

дальнейшем к неравномерной длине костей предплечья и вальгусной деформации 

локтевого сустава. 

После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 2 нед и ещё в 

течение 2 нед используют съёмную иммобилизацию. Проводят физиотерапевти­

ческое лечение для профилактики спаек и гетеротопической оссификации. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. 

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА 

Этиология, механизм травмы 

Чаще возникает от прямого механизма травмы (например, падение на локоть), 

но может происходить и при непрямом насилии — отрывной перелом от резкого 

сокращения трёхглавой мышцы или же при падении на кисть разогнутой в локте­

вом суставе руки. 

Клиническая картина 

Пациент предъявляет жалобы на боль и нарушение функций сустава. 

Диагностика 

Анамнез 

Осмотр и физикальное обследование 

Контуры сустава сглажены за счёт отёка и гемартроза. При пальпации отмечают 

резкую болезненность в зоне перелома, в случае смещения отломков выявляют 

щелевидное западение, идущее поперечно к длиннику кости. Нарушены треуголь­

ник и линия Потера. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При 

переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как 

включается трёхглавая мышца плеча. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Подтверждают диагноз рентгенографией в двух проекциях, причём боковую 

выполняют при согнутом локтевом суставе. 

Лечение 

Показания к госпитализации 

В поликлинических и домашних условиях лечат переломы локтевого отростка 

без смещения отломков. 

Консервативное лечение 

При переломе локтевого отростка без смещения отломков в место перело­

ма вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина. Локтевой сустав сгибают под углом 

90-100°, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и 

пронацией, кисть — в функционально выгодном положении. Достигнутое положе­

ние фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых 

сочленений сроком на 3 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а 

гипсовую лонгету переводят в съёмную ещё на 1-2 нед. 

Госпитализации подлежат пациенты с оскольчатыми переломами и переломами 

с расхождением отломков. 

При оскольчатых переломах и переломах с расхождением отломков тактика 

хирурга следующая. Под местной анестезией производят закрытую ручную репо­

зицию в разогнутом положении локтевого сустава с целью расслабления мышц. 

Если репозиция удалась, конечность допустимо иммобилизовать в функционально 

невыгодном положении (разогнутом) задней гипсовой лонгетой сроком на 4-

354 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

5 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а иммобилизацию пере­
водят в съёмную ещё на 1-2 нед. 

Хирургическое лечение 

Несопоставленный перелом локтевого отростка нарушает конгруэнтность и 

приводит к грубому ограничению функций локтевого сустава, поэтому необхо­

димо произвести репозицию открытым способом. При сохранившемся дистазе 
отломков 0,5 см и более также показано оперативное лечение. Фрагмент локтевого 
отростка фиксируют к ложу с помощью шва (шёлкового, проволочного) или же 

длинным шурупом, который обязательно должен прободать кортикальный слой 

передней поверхности локтевой кости. Ещё лучше, чтобы он дополнительно был 

фиксирован проволочной петлёй, проведённой поперечно через локтевую кость, 

подобно проволочной петле при операции по Weber. В последние годы мы делаем 
петли из медленно рассасывающегося прочного шовного материала, что избавляет 

от повторного вмешательства. 

Остеосинтез локтевого отростка возможен также пластинками. Остеосинтез 

должен быть стабильным, не требовать внешней иммобилизации и обеспечивать 

возможность сразу после операции совершать движения в локтевом суставе. 

При многооскольчатых переломах удаляют все костные фрагменты, а сухожи­

лие трёхглавой мышцы фиксируют к локтевой кости. Варианты возможных опера­

тивных вмешательств представлены на рис. 7-14. 

Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении сгибания в локте­

вом суставе под углом 90-100° на 4 нед постоянно и в течение 1-2 нед сохраняют 
съёмную. Труд возможен через 8-10 нед. Металлофиксатор удаляют через 12 нед с 
момента вмешательства после констатации сращения рентгенографией. 

Рис. 7-14. Способы фиксации локтевого отростка. Рентгенограмма: остеосинтез длинным шурупом.