Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 355 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. В остальных случаях тру­

диться разрешают через 8-10 нед. 

ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ 
Этиология, механизм травмы 

Встречают редко. Причиной возникновения, как правило, становится непрямой 

механизм травмы — падение на разогнутую руку или резкое сокращение плечевой 

мышцы, при котором происходит отрыв фрагмента венечного отростка. 

Клиническая картина и диагностика 

Осмотр и физикальное обследование 

Беспокоят боль и ограничение сгибания в локтевом суставе, который умерен­

но увеличен в размерах из-за отёка и кровоизлияния. При пальпации передней 

поверхности плечелоктевого сустава определяют болезненность. Активные и пас­

сивные движения в локтевом суставе ограничены, особенно в сторону сгибания. 

Ротация предплечья безболезненна. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Очень важное место в диагностике переломов венечного отростка занимает 

рентгенография. 

Лечение 

Консервативное лечение 

Если смещение отсутствует или оно минимальное, больным накладывают гип­

совую повязку, не отличающуюся от таковой при переломе локтевого отростка, 

сроком на 2-3 нед. Назначают курс восстановительного лечения. Следует избегать 

массажа сустава и ранних форсированных движений. 

Хирургическое лечение 

При значительных смещениях отломка (что бывает редко) или блокадах 

локтевого сустава больных направляют в стационар для оперативного лечения. 

Крупные отломки подшивают к материнскому ложу хромированным кетгутом, 

капроном или лавсаном. Мелкие фрагменты, блокирующие движения в локтевом 

суставе, удаляют. Затем показана иммобилизация постоянной гипсовой лонгетой 

на 2-3 нед, после этого съёмной — на 2-3 нед. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 4-

6 нед. После хирургического лечения труд разрешают через 6-8 нед. 

Переломы тела костей предплечья 

КОД ПО МКБ-10 

552.2. Перелом тела [диафиза] локтевой кости. 

552.3. Перелом тела [диафиза] лучевой кости. 

552.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей. 

АНАТОМИЯ 

Предплечье состоит из двух костей: лучевой и локтевой. Каждая из них имеет 

тело, проксимальный и дистальный концы. Проксимальные концы костей пред­

плечья участвуют в образовании локтевого сустава. Тело подразделяют на верх­

нюю, среднюю и нижнюю трети. Дистальный конец локтевой кости заканчивается 

головкой локтевой кости, на которой с внутренней стороны и несколько кзади 

располагается шиловидный отросток. Дистальный конец лучевой кости расширен 

356 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

и образует суставную поверхность для сочленения с костями запястья. Наружный 

край дистального конца лучевой кости несколько выстоит и называется шиловид­

ным отростком. 

Кости предплечья покрыты мышцами, их делят на три группы: переднюю, лате­

ральную и заднюю. 

• Передняя группа мышц имеет четыре слоя. 

• Первый слой состоит из круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, 

длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья. 

• Второй слой представлен поверхностным сгибателем пальцев. 

• В третий слой входят глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель 

большого пальца. 

• Четвёртым слоем служит квадратный пронатор. 

• Латеральная группа мышц состоит из плечелучевой мышцы и длинного и 

короткого разгибателей кисти. 

• Задняя группа мышц имеет два слоя. 

• Поверхностный слой состоит из локтевого разгибателя запястья, общего 

разгибателя пальцев и разгибателя мизинца. 

• Глубокий слой представлен супинатором, длинной мышцей, отводящей 

большой палец кисти, коротким и длинным разгибателями большого паль­

ца кисти и разгибателем указательного пальца кисти. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

Диафизарные переломы предплечья включают переломы обеих костей или же 

изолированные повреждения локтевой и лучевой. По уровню нарушения целост­

ности различают переломы верхней, средней и нижней трети костей предплечья. 

ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 
Код по МКБ-10 

S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей. 

Этиология, механизм травмы, клиническая картина 

Смещения бывают по длине, ширине, под углом и ротационные. Смещение по 

ширине происходит под действием механизма травмы, по длине — за счёт тяги 

всего мышечного футляра предплечья, под углом — в результате механизма трав­

мы и сокращения превалирующих сгибателей и радиальной группы мышц, кото­

рые оказываются сильнее своих антагонистов. Наиболее сложными представля­

ются смещения по оси. Степень ротации зависит от уровня перелома обеих костей 

или лучевой кости и воздействия антагонических групп мышц на отломки. Если 

перелом произошёл в верхней трети предплечья, ниже места прикрепления супи­

наторов, но выше прикрепления круглого пронатора (рис. 7-15), то центральный 

отломок будет максимально супинирован, а периферический — максимально про-

нирован. Ротационное смещение отломков превышает 180°. Другой уровень пере­

лома — когда линия излома проходит ниже прикрепления круглого пронатора. 

При этом центральный отломок занимает положение, среднее между супинацией 

и пронацией, так как сила мышц, вращающих предплечье в ладонную и тыльную 

стороны, уравновешивается. Периферический отломок пронирован под действием 

квадратного пронатора. 

Лечение 

Показания к госпитализации 

Больных с диафизарными переломами костей предплечья госпитализируют. 

Консервативное лечение 

При отсутствии смещения отломков лечение заключается в анестезии места 

перелома 1% раствором прокаина в количестве 20-30 мл и фиксации конечное-

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 357 

Рис. 7-15. Схема уровней переломов 
костей предплечья по отношению к его 

ротаторам. 

ти циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных 

костей. Положение конечности: при высоких переломах предплечье супинируют, 

при переломах на границе средней и нижней третей предплечью придают среднее 

положение между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе состав­

ляет 90°, в лучезапястном — тыльное разгибание до угла 30°, пальцы в положении 

охвата теннисного мяча. Продолжительность постоянной иммобилизации — 8-

10 нед, съёмной — 1-2 нед. 

При переломах костей предплечья со смещением отломков производят закры­

тую репозицию. Она может быть как ручной, так и аппаратной. Для облегчения 

сопоставления отломков используют аппараты Соколовского, Иванова, стол 

Каплана, Н.И. Милешина (рис. 7-16). 

Под местной анестезией после растяжения и ротационной установки отлом­

ков (в зависимости от уровня перелома) хирург руками сопоставляет концы 

повреждённых костей. Не ослабляя тяги, накладывают корытообразную лонгету 

от средней трети плеча до головок пястных костей в положении, достигнутом 

репозицией. Выполняют контрольную рентгенограмму. Если репозиция удалась, 

повязку превращают в циркулярную. При массивном отёке лонгету можно оста­

вить на 10-12 дней до его спадения, а затем наложить циркулярную гипсовую 

повязку. Обязателен рентгенологический контроль! Его всегда выполняют после 

спадения отёка (независимо от того, будут или нет заменять повязку), чтобы не 

пропустить вторичное смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации 

составляет 10-12 нед, съёмной — 24 нед. 

358

 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 7-16.

 Приспособления для репозиции костей предплечья: аппарат Соколовского (а), аппарат 

Милешина (б), стол Каплана (в). 

Хирургическое лечение 

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции костей предплечья, 

которую выполняют из двух самостоятельных разрезов над местом перелома луче­

вой и локтевой костей. Обнажают отломки и фиксируют их избранным способом. 

Внутрикостную фиксацию чаще выполняют штифтами Богданова. Один стержень 

вбивают в костномозговой канал центрального отломка локтевой кости до выхо­

да его под кожей в области локтевого отростка. Кожу надсекают. Отломки сопо­

ставляют, штифт ретроградно вбивают в периферический отломок. На тыльной 

поверхности дистального конца лучевой кости после небольшого дополнитель­

ного разреза кожи просверливают канал, через который внедряют стержень до 

выхода из конца периферического отломка. Производят репозицию и остеосинтез, 

углубляя штифт в центральный отломок. При накостной фиксации наиболее часто 

применяют разнообразные пластинки (рис. 7-17). 

После оперативного лечения любым из способов необходима внешняя иммо­

билизация. Накладывают гипсовую лонгету, через 10-12 дней её превращают в 

циркулярную гипсовую повязку. Срок постоянной иммобилизации 10-12 нед, 

съёмной — 1-2 нед. 

Представленную схему оперативного лечения до последнего десятилетия счита­

ли классической. Не совсем хорошие результаты лечения вынудили травматологов 

более глубоко изучать биомеханику имплантатов, технику их внедрения, недо­

статки зависимости от иммобилизации и многое другое. Наука далеко шагнула 

вперёд. Однако не все отошли от традиционных способов лечения. Одни — в силу 

слабой оснащённости периферийных лечебных учреждений, другие, по-видимому, 

пытаются произвести «переоценку ценностей». 

Так, Holmenschlager F. и соавт. (1995) провел серию операций остеосинтеза 

костей предплечья пучками спиц, по три в каждую кость (причём спицы разной 

длины), и получил хорошие результаты. 

Но всё же интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтами и (особен­

но) накостный остеосинтез пластинами LCP и PC-Fix становятся методом выбора 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

  3 5 9 

Рис. 7-17.

 Остеосинтез костей предплечья штифтами Богданова (а), пластинками (б), блокируемы­

ми штифтами (в). 

в лечении диафизарных переломов предплечья. Пластины с блокируемым винтом 

и угловой стабильностью фиксируют 6 винтами (по 3 выше и ниже перелома). 

Остеосинтез начинают с лучевой кости. При завершении операции фасцию не 

ушивают и даже рассекают вдоль во избежание развития ишемической контрак­

туры Фолькмана. Устанавливают дренаж через контрапертуру на 2 сут. Внешняя 

иммобилизация не нужна. 

При многооскольчатых открытых переломах костей предплечья целесообразно 

применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

После переломов без смещения к труду приступают через 10-12 нед с момента 

травмы. В остальных случаях трудоспособность восстанавливается через 12-

16 нед. 

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ 
Код по МКБ-10 

S52.3. Перелом тела [диафиза] лучевой кости. 

Клиническая картина, диагностика 

Изолированные переломы лучевой кости сложнее в клинической диагности­

ке, чем повреждения обеих костей. Сохранившаяся локтевая кость препятствует 

грубой деформации предплечья и нарушению функций. Сохраняются основные 

признаки: боль в месте травмы, умеренное ограничение движений из-за боли, 

припухлость. Пальпаторно выявляют боль, иногда деформацию и крепитацию 

отломков. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. При активной и 

пассивной ротации предплечья головка лучевой кости не вращается.