ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37256
Скачиваний: 1833
360
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечение
Консервативное лечение
Лечение переломов без смещения состоит в обезболивании места повреждения
и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от средины плеча до
головок пястных костей. Положение предплечья зависит от уровня перелома. При
переломах в верхней трети предплечье супинируют, в средней и нижней третях —
устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией. Локтевому,
лучезапястному и суставам пальцев придают функционально выгодное положе
ние. Срок иммобилизации 7-8 нед.
При переломах со смещением отломков закрытое сопоставление производят рука
ми или с помощью аппаратов с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.
Хирургическое лечение
При неудачной репозиции или по другим показаниям применяют хирургичес
кое лечение. Фиксацию отломков можно выполнить внутрикостно, накостно или
с помощью аппарата внешней фиксации. Срок иммобилизации конечности при
переломах со смещением отломков, леченных консервативно или оперативно,
составляет не менее 8-10 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
При переломах без смещения труд разрешают через 9-10 нед. После переломов
со смещением восстановление трудоспособности происходит через 10-12 нед.
ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
КодпоМКБ-10
S52.2. Перелом тела [диафиза] локтевой кости.
Клиническая картина, диагностика
Изолированные переломы локтевой кости отличаются от других диафизарных
переломов предплечья отсутствием ротационных смещений. Клинические прояв
ления аналогичны перелому лучевой кости.
Лечение
Виды консервативного и оперативного лечения и показания к ним такие же, как
и при переломах лучевой кости. Единственное отличие: показана иммобилизация
конечности в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией,
независимо от уровня перелома локтевой кости.
Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности примерно те же, что
и при переломе лучевой кости.
Переломовывихи костей предплечья
КОДПОМКБ-10
S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.
S53.0. Вывих головки лучевой кости.
S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют две разновидности переломовывихов костей предплечья: Монтеджа
и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети
с вывихом головки лучевой кости. Во втором — перелом лучевой кости в нижней
трети с вывихом головки локтевой кости.
ПЕРЕЛ0М0ВЫВИХ МОНТЕДЖА
КодпоМКБ-10
S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.
S53.0. Вывих головки лучевой кости.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
3 6 1
Классификация
Различают сгибательный и разгибательный тип повреждения.
Этиология, механизм травмы
Разгибательный тип
возникает при падении и ударе верхней третью предплечья
о твёрдый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локте
вой кости, а продолжение насилия ведёт к разрыву кольцевидной связки и вывиху
головки лучевой кости (рис. 7-18).
Сгибательный тип
повреждения возникает при нагрузке, приложенной преиму
щественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладон
ную сторону и по продольной оси предплечья. Происходят перелом локтевой
кости в средней трети со смещением отломков под углом, открытым в ладонную
сторону, и вывих головки лучевой кости в тыльную сторону (см. рис. 7-18).
Клиническая картина и диагностика
Разгибательный тип.
Боль в месте перелома и резкое нарушение функций
локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отёчно в верхней трети и в
области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при
попытке движений — боль и ощущение препятствия по передненаружной поверх
ности сустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупывании
гребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность, деформацию,
возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме выяв
ляют вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе
верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную
сторону.
Рис. 7-18.
Переломовывих Монтеджа:
1 — разгибательный тип; 2 — сгибатель
ный тип, 3 — схемы его лечения.
362 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Сгибательный тип.
Нарушение взаимоотношений костей и определяет кли
ническую картину повреждения: боль в области перелома и локтевого суста
ва, который деформируется за счёт отёка и выстоящей кзади головки лучевой
кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья.
Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение состоит из репозиции отломков и устранения вывиха.
Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим обезболиванием
вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья.
•
При разгибательном типе
производят тракцию за кисть согнутого под пря
мым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой
кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправля
ется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путём давле
ния на головку лучевой кости и смещения её кзади.
•
При сгибательном типе
также производят тракцию за кисть супинированного,
но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную
поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипу
ляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.
По завершении пособия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верх
ней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под
углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти
на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съёмную
лонгету ещё в течение 4-6 нед.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляций.
Наиболее частой причиной неудачных попыток репозиции и устранения вывиха
бывает интерпозиция — внедрение мягких тканей между отломками или между
сочленяющимися поверхностями.
Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой
кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой
кости. Для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют плас
тику полоской аутофасции кольцевидной связки (см. рис. 7-18). Иногда, чтобы
предупредить релюксацию, проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера,
извлекают её через 2-3 нед. Другой способ удержания головки — пришпилить её
короткой спицей к венечному отростку.
После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети
плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают её в съёмную
и сохраняют ещё в течение 4-6 нед.
В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локте
вой и резекцию головки лучевой кости.
Приблизительный срок нетрудоспособности
После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирурги
ческого лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.
ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ГАЛЕАЦЦИ
Код по МКБ-10
S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.
Классификация
По механизму травмы и смещению отломков выделяют разгибательный и сги
бательный типы повреждения.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 363
•
При разгибательном типе
отломки лучевой кости смещены под углом, откры
тым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладон
ную сторону.
•
Для сгибательного типа
повреждения характерно смещение отломков лучевой
кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости
смещается в тыльную сторону.
Этиология, механизм травмы
Переломовывих Галеацци возможен от прямого и непрямого механизма трав
мы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих голо
вки локтевой кости.
Клиническая картина и диагностика
Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функций
лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности
при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладон
ную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны. Рентгенограмма подтверж
дает диагноз и способствует определению типа повреждения.
Лечение
Лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение
Консервативное лечение начинают с достаточного обезболивания одним из
способов. Затем производят ручную или аппаратную репозицию перелома лучевой
кости путём тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении
предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить
головку локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заклю
чается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном
положении. Если все же это удаётся, то в область головки локтевой кости кладут
пелот, а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до осно
вания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения
иммобилизацию превращают в съёмную и сохраняют ещё на 4-6 нед.
Хирургическое лечение
Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому
лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным
штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применя
ют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию её спицей
Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением
в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резециро
вать головку.
Объём и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.
Следует помнить, что лечение переломовывихов всегда начинают с устране
ния вывиха, а затем производят репозицию отломков. Это правило. Лечение
же повреждений Монтеджа и Галеацци служат исключением, когда репозицию
выполняют первой и только потом устраняют вывих.
Существуют ещё две разновидности переломовывихов, описанные в литера
туре, но не встретившиеся нам ни разу. Это переломовывих Мальгеня (перелом
локтевого и венечного отростков и вывих предплечья кпереди) и переломовывих
Эссекс-Лопрести — вывих головки лучевой кости (иногда с переломом), вывих
головки локтевой кости, разрыв межкостной мембраны и смещение лучевой кости
проксимально. Оба переломовывиха лечат оперативно.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.
364
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Переломы лучевой кости в типичном месте
КОД ПО МКБ-10
S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы лучевой кости в типичном месте встречают очень часто, они состав
ляют 12% всех повреждений костей скелета.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от механизма травмы различают разгибательный и сгибатель-
ный типы перелома, первый встречают значительно чаще.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Разгибательный перелом
(экстензионный перелом Коллиса) бывает результатом
непрямой травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя воз
можен и при прямом насилии. Смещение отломков при разгибательном переломе
бывает типичным: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, перифе
рический — в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый
к тылу (рис. 7-19).
Сгибательный перелом
(флексионный, перелом Смита) возникает при паде
нии на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже — от прямого механизма
воздействия. Под действием механизма травмы и сокращения мышц перифе
рический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный —
в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону
(рис. 7-20).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациента беспокоят боли и нарушение функций лучезапястного сустава.
Рис. 7-19. Смещение отломков при разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.