ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37260
Скачиваний: 1833
370 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ческий некроз ладьевидной кости. В случае развития двух последних осложнений
больных направляют на стационарное лечение в травматологическое отделение, а
если есть такая возможность — в отделение микрохирургии или хирургии кисти.
Хирургическое лечение
Если закрытая репозиция в условиях стационара не удаётся, а также при
несращённых переломах и ложных суставах показано хирургическое лече
ние. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков.
Оптимальным фиксатором считают штифт из аутокости, а ещё лучше, если он
взят на питающей сосудистой ножке. Другая микрохирургическая операция
заключается в подведении питающих сосудов к повреждённой кости, она тоже
даёт хорошие результаты. В ряде случаев при ложных суставах и даже асептичес
ких некрозах ладьевидной кости на фоне деформирующего артроза сохраняются
функции лучезапястного сустава, а болевой синдром отсутствует или незначите
лен. Оперативного лечения у таких пациентов следует избегать. Если же выявле
ны ограничение функций сустава и выраженный болевой синдром, выполняют
эндопротезирование ладьевидной кости. В редких случаях производят артродез
лучезапястного сустава.
ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ
Код поМКБ-10
S62.1. Перелом другой (их) кости(ей) запястья.
Эпидемиология
Изолированный перелом полулунной кости встречают крайне редко.
Этиология, механизм травмы
Перелом полулунной кости возникает в результате падения на кисть, отведён
ную в локтевую сторону.
Клиническая картина
Жалобы на боль и ограничение движений в лучезапястном суставе.
Диагностика
Осмотр и физикальное обследование
На тыльной поверхности средины запястья определяют припухлость. Осевая
нагрузка на III—IV пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное раз
гибание кисти болезненны. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за
боли.
Лабораторные и инструментальные исследования
Ведущим методом диагностики служит рентгенография. Снимки обязательно
делать в двух-трёх укладках: фас, профиль, полупрофиль. Как и при травме ладье
видной кости, в сомнительных случаях выполняют контрольную рентгенографию
через 2 нед после повреждения — в период рарефикации.
Лечение
Консервативное лечение
Лечение при компрессионных переломах и переломах без смещения проводят
амбулаторно. Анестезия, объём и форма гипсовой повязки такая же, как и при
переломах ладьевидной кости. В период фиксации назначают УВЧ, ЛФК статичес
кого и динамического типов. Срок иммобилизации составляет 8-10 нед с последу
ющей разработкой движений в лучезапястном суставе и суставах кисти.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 371
ПЕРЕЛОМ ОСТАЛЬНЫХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.
КодпоМКБ-10
S62.1. Перелом другой(их) кости(ей) запястья.
Этиология, механизм травмы
Из-за наличия большого количества малоподвижных суставов, укреплённых с
тыла и ладони туго натянутыми связками (запястно-пястной, тыльной и ладон
ной), а также из-за расположения костей в виде свода, выпуклого к тылу, созда
ются условия хорошей амортизации. Этим объясняется крайне редкая травмати-
зация трёхгранной, гороховидной, крючковидной, головчатой, большой и малой
трапециевидной костей, особенно при непрямом механизме травмы.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина переломов скудна: отёк кисти, локальная болезненность,
положительный симптом осевой нагрузки (надавливание по оси пальца или пяс
тной кости). Из-за малых размеров костей окончательный диагноз без рентгено
графии поставить практически невозможно.
Лечение
После обезболивания места перелома накладывают гипсовую лонгету на 5-
6 нед. После курса восстановительного лечения можно приступить к работе не
ранее 8-10 нед с момента травмы.
Переломы пястных костей
Переломы пястных костей составляют 2,5% всех повреждений костей скелета.
Следует отметить, что механизм травмы, характер перелома и вид смещения
повреждений I пястной кости отличается от переломов II—V пястных костей,
поэтому есть необходимость рассмотреть эти нозологические формы отдельно.
ПЕРЕЛОМЫ II—V ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Код поМКБ-10
S62.3. Перелом другой пястной кости.
Этиология, механизм травмы
Возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы (удар по
кисти или удар кистью о твёрдый предмет), но могут происходить и при опосредо
ванном приложении силы (нагрузка по оси, сгибание, скручивание).
Клиническая картина
Пациенты предъявляют жалобы на боли в месте травмы, ограничение функций
конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — указание на травму.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре определяют значительный отёк тыла кисти, синюшную окраску
за счёт кровоподтёка. При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пяст
ной кости при переломе её тела. Пальпация сломанной кости болезненна, иногда
прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки). Положительный сим
птом осевой нагрузки — надавливание на головку пястной кости или на основную
фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома.
Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функ
ция.
372 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. 7-25. Смещение отломков при пере
ломе пястных костей.
Лабораторные и инструментальные исследования
Подтверждают диагноз рентгенографией кисти в двух плоскостях.
Для переломов пястных костей характерно типичное смещение отломков с
углом, открытым в ладонную сторону. Возникает деформация за счёт сокращения
межостных и червеобразных мышц (рис. 7-25). Значительных смещений по длине и
ширине, как правило, не бывает, так как пястные кости в проксимальном и дисталь-
ном отделах скреплены связками. Однако при косой или спиральной линии излома
смещение происходит почти всегда, в некоторых случаях удержать отломки после
сопоставления невозможно. В результате прямой травмы возможны множествен
ные, а также сложные многооскольчатые переломы, вплоть до размозжения кисти.
Лечение
Показания к госпитализации
В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных с
закрытыми переломами пястных костей без смещения отломков, с поперечными
переломами одной или нескольких костей, с угловой деформацией.
В место перелома вводят 10-15 мл 1% раствора прокаина. Выждав 5-10 мин,
производят ручную репозицию. Помощник выполняет тракцию за пальцы кисти.
Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки
в ладонную сторону, и одновременно давит на головку сломанной пястной кости,
пытаясь сместить её к тылу. Такими действиями устраняют смещение отломков
под углом. Конечность фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети
предплечья до головок пястных костей с захватом пальца, сочленяющегося со сло
манной костью (на 4 нед).
Рентгеновские снимки делают после репозиции и по окончании срока фикса
ции. Если перелом сросся, приступают к разработке движений в ранее иммобили
зованных суставах. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 3 7 3
Во всех случаях сложных повреждений пясти (множественные переломы
II—IV пястных костей, а также переломы со смещением) или когда успех лечения
в условиях поликлиники вызывает сомнения (неустойчивые переломы), следует
направлять больных на стационарное лечение. В стационаре есть возможность
применять методы скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остео-
синтеза, различные способы хирургических вмешательств.
Консервативное лечение
Лечение переломов пястных костей может быть консервативным и оператив
ным. При консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию
после обезболивания мест переломов 1% раствором прокаина, по 5-7 мл в каж
дую точку. Помощник выполняет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает
на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону,
и одновременно давит на головки сломанных пястных костей, пытаясь сместить
их к тылу. Конечность фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети
предплечья до кончиков пальцев. Срок постоянной иммобилизации при одиноч
ных переломах — 4 нед, при множественных — 4-5 нед, затем в течение 2-3 нед
конечность фиксируют съёмной лонгетой.
При косых и спиральных переломах, когда легко наступает вторичное смещение
отломков, применяют скелетное вытяжение за концевые фаланги.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков.
Накладывают гипсовую лонгету на 4 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается при оди
ночных переломах через 4-6 нед, при множественных — через 6-8 нед. Если лече
ние проводили оперативным путём, труд разрешают через 5-6 нед.
ПЕРЕЛОМЫ I ПЯСТНОЙ КОСТИ
Особое внимание уделено этой кости вследствие того, что I пястная кость
расположена отдельно от остальных, очень подвижна, участвует в приведении,
отведении и противопоставлении I пальца. Его же в функциональном отношении
приравнивают к остальным четырём пальцам.
КодпоМКБ-10
S62.2. Перелом первой пястной кости.
Классификация
Различают два типа переломов: переломовывих I пястной кости (перелом
Беннета) и сгибательный перелом I пястной кости.
Перелом Беннета
Этиология, механизм травмы
Перелом Беннета возникает в результате удара, направленного по оси I пальца.
При этом происходит вывих в запястно-пястном сочленении с одновременным
переломом основания I пястной кости, которая, смещаясь кверху, отламывает тре
угольный фрагмент ульнарного края собственного основания (рис. 7-26). Таким
образом, перелом Беннета правильнее называть переломовывихом I пястной кости.
Клиническая картина и диагностика
Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функций кисти. Радиальная
сторона лучезапястного сустава деформирована за счёт выстоящей I пястной
кости и отёка. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого
запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на I палец болезненны. Резко огра
ниченно приведение, отведение и противопоставление I пальца. Рентгенограмма
подтверждает диагноз.
374 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечение
Консервативное легение.
В область первого
запястно-пястного сустава вводят 5-10 мл
2% раствора прокаина. После наступления
анестезии производят вправление I пястной
кости. Достигают этого тракцией по оси и
отведением I пальца. Конечность фиксиру
ют циркулярной гипсовой повязкой от вер
хней трети предплечья до пястно-фаланго-
вых суставов с захватом основной фаланги I
пальца в положении отведения. Необходима
контрольная рентгенограмма. Если вправле
ние и репозиция наступили, иммобилизацию
оставляют на 4-6 нед.
Хирургигеское легение.
Если вправления не
получилось, следует повторить попытку или
направить больного в стационар, где возмож
но применение скелетного вытяжения или
хирургических методов лечения.
При неудачных попытках вправления при
меняют скелетное вытяжение или фиксацию
спицей Киршнера костным аутошипом.
Приблизительный срок нетрудоспособнос
ти.
Трудоспособность восстанавливается
через 6-8 нед.
Сгибательный перелом I пястной кости
Этиология, механизм травмы
Сгибательный перелом I пястной кости возникает при резком форсированном
сгибании I пястной кости в ладонно-локтевую сторону (при ударе о твёрдый
предмет). При этом, в отличие от перелома Беннета, линия излома проходит вне
сустава, дистальнее его на 1-1,5 см. Фрагменты смещаются под углом, открытым в
ладонную сторону (рис. 7-27).
Рис. 7-27. Схема смещения отломков, репозиции, иммобилизации и остеосинтеза спицей.
Рис. 7-26. Переломовывих Беннета.