Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 385 

Межвертельные и чрезвертельные переломы 

Клинигеская картина и диагностика.

 Боль в области травмы, нарушение функ­

ций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, 

пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентге­

нограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно — латераль-

нее прикрепления капсулы сустава. 

Легение.

 Большая площадь излома, а соответственно — и площадь соприкосно­

вения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить 

вертельные переломы консервативно. 

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. 

Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длитель­

ность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой 

ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации — не менее 12 нед. Трудиться разреша­

ют через 4-5 мес. 

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 

8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 

1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью дерота-

ционного сапожка (рис. 8-5). Исключить вращение конечности можно с помощью 

мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова. 

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активи­

зации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего 

обучения ходьбе на костылях и самообслуживания. 

Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного 

или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёст­

кости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей 

можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления тру­

доспособности такие же, как и при консервативном лечении. 

У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь 

тремя длинными спонгиозными винтами. 

Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах — динамический 

винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6. 

После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на 

костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели. 

При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-

гвоздь (рис. 8-6) с блокирующими винтами (GN — gamma nail). Гамма-гвоздь 

отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он 

хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной 

кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же досто­

инство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях 

уже на 6-й день после операции. 

Рис. 8-5. Деротационный сапожок. 

386

 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис.

 8-6. Остеосинтез проксимального отдела бедренной кости динамическим винтом DHS (а) и 

гамма-гвоздём (б). 

Изолированные переломы вертелов 

Перелом большого вертела

 чаще возникает в результате прямого механизма 

травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций 

конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный 

фрагмент. Затем производят рентгенографию. 

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укла­

дывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной 

ротацией. 

Перелом малого вертела

 — результат резкого сокращения подвздошно-пояс-

ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней 

поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — «симптом прилипшей пятки». 

Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма. 

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в поло­

жении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной 

внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное ман­

жетное вытяжение с грузом массой до 2 кг. 

Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов — 3-4 нед. 

Восстановление трудоспособности

 происходит через 4-5 нед. 

Диафизарные переломы бедренной кости 

КОД ПО МКБ-10 

S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Составляют около 40% всех переломов бедренной кости. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

 387 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Возникают от прямого и непрямого механизма травмы. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 

Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми прису­

щими ему признаками. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотече­
ние в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. 

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и 

нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нару­
шении целостности каждого из сегментов будет различной (рис. 8-7). 

• При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отло­

мок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический 
отломок приведён и подтянут кверху. 

• При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён 

кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. 

Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по 

длине и умеренного углообразного искривления. 

• Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального 

отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих 

мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икро­

ножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудисто­

го пучка костным фрагментом. 

ЛЕЧЕНИЕ 
Консервативное лечение 

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения 

лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая прави­
ло: «Чем выше перелом — тем больше отведение бедра». 

Рис.

 8-7. Смещение отломков при переломе диафиза бедренной кости в верхней (а), средней (б) 

и нижней (в) третях. 

3 8 8 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 8-8. Положение конечности больного с переломом бедра в верхней (а), средней (б) и нижней 
(в) третях при скелетном вытяжении. 

При косых и спиральных переломах целесообразно применение скелетного 

вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедра, используют груз массой 8-

12 кг. Конечность укладывают на шину. С учётом смещения центрального отломка 

и во избежание углообразной деформации «галифе» при высоких переломах бедра 

конечность отводят не менее чем на 30° от оси туловища. При переломах в средней 

трети отведение не превышает 15-20°. В обоих случаях сгибание в коленном и 

тазобедренном суставах соответствует 140°, в голеностопном — 90°. 

При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-

сосудистого пучка и получить сопоставление отломков, необходимо уложить при­

ведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-100° в 

коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок подкладывают 

мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосудистого пучка (рис. 8-8). 

Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 нед. 

Хирургическое лечение 

Открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. 

Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — 

экстрамедуллярный. Схема соединения отломков различными фиксаторами при 

переломах бедра в верхней, средней и нижней третях представлена на рис. 8-9. 

Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложением гипсовой тазобед­

ренной повязки. 

У оперированных больных фиксация конечности продолжается 12 нед. 

В настоящее время возможности травматологов в лечении переломов бедренной 

кости значительно расширились. Сдержанное отношение врачей к применению 

спицевых аппаратов на бедре из-за частого нагноения мягких тканей сменилось 

активным применением стержневых аппаратов наружной фиксации, как в качест­

ве самостоятельного метода лечения, так и для подготовки будущих вмешательств. 

Появилась серия мощных и больших по размеру пластин, позволяющих с успехом 

лечить многооскольчатые переломы бедренной кости. Особое внимание следует 

уделить современному, наиболее перспективному

 методу интрамедуллярного 

остеосинтеза блокируемыми штифтами. 

Различают четыре способа интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости: 

реконструктивный, компрессионный, динамический и статический (рис. 8-10). 

Рис.

 8-9. Схема остеосинтеза диафиза бедра различными способами: а — штифтом К.С. Сиваша; 

б — пластинкой; в — металлическим штифтом; г — по Рашу; д — Г-образной пластинкой. 

Компрессионный Динамический Статический Статический 

Рис. 8-10.

 Способы интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости. 

Внедрение штифта в бедренную кость можно выполнить антеградно (через 

проксимальный отдел) или ретроградно (через дистальный отдел). 

Антеградный способ 

Операцию выполняют на экстензионном операционном столе под рентгеноло­

гическим контролем. Больного укладывают на спину (рис. 8-11). 

Проводят разрез над вершиной большого вертела длиной 8-10 см. Освобождают 

верхушку большого вертела. Чуть медиальнее и кпереди расположено углубление 

(рис. 8-12), через которое проводят спицу Киршнера в костномозговой канал.