ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37265
Скачиваний: 1833
390
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. 8-11. Укладка больного для
операции.
Рис. 8-12. Точка вскрытия бедренного
канала.
По спице канюлированным шилом расширяют отверстие, а затем углуб
ляют его на 8 см. Диаметр отверстия должен быть на 2 мм больше диаметра
штифта. Промеряют глубину костномозгового канала до дистального отдела.
Внутрикостный стержень соединяют с проксимальным и дистальным направите-
лями и, репонируя отломки, проводят в костномозговой канал.
Реконструктивные гвозди применяют для внутрикостного остеосинтеза прокси
мального отдела бедренной кости при переломах шейки и вертельных переломах.
Благодаря угловой установке реконструктивных винтов, головка и область вертела
находятся в анатомическом положении по отношению к телу кости (рис. 8-13).
Блокируют сначала проксимальный, а затем дистальный отдел.
Компрессионные стержни применяют при внутрикостном остеосинтезе бед
ренной кости, причём перелом должен находится на расстоянии не менее 3 см от
блокирующего винта.
Конструкция стержня позволяет применять компрессионный, динамический и
статический методы, причём блокирующие шурупы при этих методах ставят сна
чала в дистальном, а затем в проксимальном отделе кости. Целенаправители уби
рают. При компрессионном методе ввинчивают компрессионный винт в резьбовое
отверстие внутри стержня, при динамическом и прочих методах туда вкручивают
слепой винт.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
391
Рис. 8-13.
Рентгенограмма больного после антеградного блокируемого остеосинтеза бедра.
Ретроградный способ
Применяют при низких диафизарных переломах бедренной кости или когда
невозможно работать на проксимальном отделе — наличие металлоконструкций,
эндопротеза и т.д.
Перед операцией по рентгенограммам определяют характер переломов и раз
меры имплантируемого стержня. Больной лежит на столе с согнутым под 30°
коленным суставом. Малым разрезом Пайра с медиальной стороны вскрывают
коленный сустав. Обнажают межмыщелковую ямку, через неё формируют канал в
бедренной кости, становящийся продолжением костномозгового канала. Глубина
его должна быть 6 см, ширина — на 1,5-2 см больше диаметра стержня. Последний
соединяют с целенаправителем и вводят в костномозговую полость. Блокирование
стержня начинают с наиболее дистального отверстия, а затем — в проксимальном
отделе. Операцию заканчивают внедрением слепого винта в дистальный конец
внутрикостного стержня и ушиванием раны коленного сустава. Внешняя иммоби
лизация не нужна (рис. 8-14).
Осложнения
После переломов бедра, особенно леченных старыми способами, во многих
случаях развиваются стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.
Причиной их возникновения становится длительная иммобилизация, поврежде
ние сустава или миофасциотенодез. Последний заключается в сращении головок
четырёхглавой мышцы бедра с костью, а также различных слоев мягких тка-
3 9 2 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. 8-14. Схема ретроградного блокируемого остеосинтеза бедра.
ней между собой, что ведёт к выключению функций коленного сустава. Иногда
миофасциотенодез сочетается с пателлодезом — приращением надколенника к
мыщелкам бедра.
От иммобилизационных и артрогенных контрактур миофасциотенодез отлича
ет то, что возникает он после непродолжительной (2-3 мес) фиксации конечности
и при неповреждённом коленном суставе.
Диагностика характеризуется ощущением препятствия в месте сращения, отсутст
вием боли при разработке, атрофией мышц бедра, преимущественно в средней
трети, нарушением подвижности кожно-фасциального футляра бедра. Проверяют
подвижность, смещая мягкие ткани руками вверх, вниз и вокруг продольной оси.
Имеющиеся рубцы после операций бывают втянутыми и еще больше втягиваются
при попытке движений в коленном суставе. Отмечают смещение надколенника
кверху и кнаружи, а также ограничение его подвижности.
При длительно существующих контрактурах развиваются вальгусное отклоне
ние голени и рекурвация коленного сустава.
Характерны симптомы нарушения натяжения и неравномерного тонуса мышц.
В первом случае пассивное сгибание голени приводит к хорошо выраженному
натяжению мышц до места сращения. На проксимальные отделы натяжение не
распространяется. Во втором случае при активном сгибании голени возникает
напряжение мышц выше спаяния и отсутствие его в дистальных отделах.
Рентгенологически находят избыточную костную мозоль с шиловидными
выростами, втяжение мягких тканей, атрофию мышц и увеличение подкожного
жирового слоя.
В зоне коленного сустава — регионарный остеопороз, мыщелки бедра деформи
рованы: снижены и вытянуты в переднезаднем направлении (симптом «сапога»).
Особенно страдает наружный мыщелок (рис. 8-15).
Изменяется угол наклона надколенника (рис. 8-16). Если в норме между задней
поверхностью надколенника и осью бедренной кости угол составляет 27,1°, то
при миофасциотенодезе угол уменьшается до 11,1°. Сам надколенник изменяет
структуру и форму. Истончается кортикальный слой, тело становится порозным
и округляется — симптом «линзы». На электромиограмме выше места сращения
изменения минимальные, зато ниже сращения осцилляции резко снижены, нерав
номерны по высоте и частоте, а иногда кривая приближается к прямой линии.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
3 9 3
Рис. 8-15.
Схема рентгенологических признаков миофасциотенодеза коленного сустава:
1 — увеличение подкожного жирового слоя бедра; 2 — атрофия и втяжение мышц в месте спаяния;
3 — симптом «колпака»; 4 — симптом «линзы»; 5 — истончение связки надколенника; 6 — избыточная
костная мозоль; 7 — симптом «сапога».
Рис. 8-16.
Уменьшение угла наклона надколенника при миофасциотенодезе.
Все выявленные симптомы нарушения функций коленного сустава сгруппи
рованы в дифференциально-диагностическую таблицу, которая необходима для
отличия трёх наиболее часто встречающихся контрактур: иммобилизационных,
артрогенных и миофасциотенодеза.
3 9 4
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Таблица 8-1.
Дифференциально-диагностическая таблица органических контрактур коленного
сустава
Признаки
Область воспаления или травмы
Уровень очага деструкции
Срок иммобилизации
Ощущение препятствия
Боль при разработке
Кожные рубцы
Подвижность кожно-фасциального фут
ляра бедра
Атрофия мышц бедра
Атрофия внутренней широкой мышцы
бедра
Смещение надколенника
Смещение надколенника кнаружи
Активная подвижность надколенника
Пассивная подвижность надколенника
Вальгусная деформация коленного
сустава
Рекурвация коленного сустава
Симптом неравномерного тонуса мышц
Симптом нарушения натяжения мышц
Рентгенологические признаки
Большая костная мозоль
Оссификаты на бедренной кости
Гетеротопические оссификаты
Втяжение мягких тканей
Деформация мыщелков бедра и голени
Угол наклона надколенника
Форма надколенника
Треугольное просветление над над
коленником
Симптом «ячеек»
Связка надколенника
Суставная щель
Электромиография
Консервативное лечение
Редрессация
Миофасциотенодез
Бедро
Средняя и нижняя
трети бедра
Соответствует травме
В зоне сращения
Нет
Чаще втянутые
Резко ограничена
Умеренная, боль не
выражена в средней
трети
Умеренная или
отсутствует
Часто
Часто
Часто ограничена
Ограничена незначи
тельно
Есть
Бывает
Положительный
Положительный
Часто
Встречают
Встречают
Есть
Симптом «сапога»
Уменьшен
Симптом «линзы»
Симптом «колпака»
Положительный
Истончена
Не изменена
Кривая выше места
сращения почти нор
мальная, ниже —
резкое снижение
биоэлектрической
активности мышц
Без успеха
Без успеха
Контрактура
Иммобилиза-
ционная
Любой сегмент
На любом уровне
любого сегмента
Превышает обычные
Коленный сустав
Есть
Обычные или отсутс
твуют
Обычная или слегка
ограничена
Резкая, равномерная
Выраженная
Нет. Смещение
книзу (по О.В.
Недригайловой)
Нет
Ограничена уме
ренно
Ограничена значи
тельно
Нет
Нет
Отрицательный
Отрицательный
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Не изменён
Артрогенная
сроки значительно
Есть
Чаще отсутствуют
Обычная
Значительная, равно
мерная
Нет или слегка книзу
Нет
Ограничена резко
или отсутствует
Ограничена резко
или отсутствует
Нет
Нет
При внутрисуставных
переломах
Нет
Внутри сустава
Нет
Посттравматическая
Обычная, иногда вытянут нижний полюс
Отрицательный
Обычная
Сужена, при тяжёлых
формах не просле
живается
Обычная
Сужена, местами не
прослеживается
Равномерное снижение биоэлектрической
активности мышц на всех точках и уровнях
Успешное
Увеличивает угол
Без успеха
Чаще без успеха
сгибания