ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37266
Скачиваний: 1833
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
395
Рис. 8-17.
Схема этапов операции А.Ф. Краснова и В.Ф. Мирошниченко при миофасциотенодезе
коленного сустава.
Следует отметить, что миофасциотенодез коленного сустава в большинстве
своём не поддаётся консервативному лечению и требует хирургического вмеша
тельства. Операция заключается в теномиолизе, разделении головок четырёхгла
вой мышцы и последующей пластике. В послеоперационном периоде обязательно
раннее функциональное лечение.
В клинике СамГМУ оперативное лечение миофасциотенодеза коленного сустава
ведут с 1961 г. различными методами: Пайра, Жюде, Томпсона-Каплана. В послед
ние годы операции выполняют по методике, разработанной А.Ф. Красновым и
В.Ф. Мирошниченко (рис. 8-17).
Продольно отделяют от широких мышц бедра прямую и промежуточную
головки и максимально мобилизуют за пределы спаечного процесса. После этого
сухожилие прямой и промежуточной мышц бедра разделяют во фронтальной
плоскости и отсекают от надколенника. Путём тракции по длине и флексии голе
ни растягивают эти мышцы и сгибают голень до максимально возможного угла,
чаще до нормы (30-40°). Сухожилие промежуточной мышцы бедра рассекают
вдоль, а концы выводят справа и слева от прямой мышцы бедра. Ногу сгибают
под углом 90-100° и производят пластику четырёхглавой мышцы бедра, исполь
зуя лоскуты сухожилия промежуточной мышцы не только для восстановления
функций, но и для пластики дефектов, возникающих при сгибании в коленном
суставе. Затем послойно ушивают ткани на полусогнутом коленном суставе,
накладывают гипсовую повязку на 2-3 нед, затем съёмную — ещё на 10-12 дней.
В ране на 1-2 сут оставляют две дренажных трубки, лучше с активной аспира
цией. Со 2-3-го дня показаны физиотерапия и ЛФК пассивного типа. С 4-5-го
дня проводят ЛФК для коленного сустава: активное сгибание и пассивное разги
бание голени. С 7-8-го дня больной разгибает голень, лёжа на боку, а с 10-12-го
дня — в положении сидя. После снятия гипса показаны механотерапия, бассейн
и ЛФК в воде, упражнения на тренажёрах, костыли при ходьбе. Нагрузку на
конечность разрешают через 2-3 нед с момента операции, но следует помнить,
что в первые месяцы после оперативного вмешательства сохраняется дефицит
активного разгибания в 10-15°.
Приблизительный срок нетрудоспособности
При консервативных методах лечения трудоспособность восстанавливается
через 14-18 нед. У оперированных больных восстановление трудоспособности
происходит через 16-20 нед.
396
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Повреждения костей, образующих коленный сустав
КОД ПО МКБ-10
582.0. Перелом надколенника.
582.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости.
S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.
АНАТОМИЯ
Коленный сустав образован сочленяющимися поверхностями дисталь-
ного метаэпифиза бедренной кости и проксимального большеберцовой кости
Рис. 8-18.
Рентгенограмма коленного сустава
(articulatio genus)
и её схема в прямой (а) и боковой
(б) проекциях: 1 — бедренная кость
(os femoris);
2 — надколенник
(patella);
3 — латеральный мыще
лок
(condylus lateralis);
4 — межмыщелковая ямка
(fossa intercoudylaris);
5 — медиальный мыщелок
(condylis medialis);
6 — медиальный надмыщелок
(epicondylus medialis);
7 — головка малоберцовой
кости
(caput fibulae);
8 — малоберцовая кость
(fibula);
9 — межмыщелковое возвышение
(eminentia
intercoudylaris);
10 — большеберцовая кость
(tibia);
11 — межберцовый сустав
(articulatio tibiofibularis);
12 — подколенник (непостоянная сесамовидная кость, os
fabella).
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 397
(рис. 8-18), каждый из которых в свою очередь состоит из наружного и внутрен
него мыщелков. На последних расположены костные выступы, именуемые надмы-
щелками. По передней поверхности дистальный конец бедренной кости частично
прикрыт надколенником, образуя с ним бедренно-надколенниковый сустав. Кости
бедра и голени скреплены мощными связками: передней и задней крестообраз
ными, идущими от межмыщелкового возвышения голени до межмыщелковой
ямки бедра навстречу друг другу. С боков от наружного надмыщелка бедра до
головки малоберцовой кости и от внутреннего надмыщелка бедра до медиально
го выступа большеберцовой кости идут наружная и внутренняя коллатеральные
связки коленного сустава. Суставные поверхности бедренной и большеберцовой
костей покрыты хрящом, по его краю прикрепляется фиброзная капсула сустава.
По переднебоковым поверхностям в неё вплетаются волокна сухожилий сгибате
лей и разгибателей голени, связка надколенника и его поддерживающие связки.
Изнутри капсула покрыта синовиальной оболочкой, выстилающей полость суста
ва и все завороты (передневерхний, передненижний, задневерхний, задненижний,
латеральный, медиальный) и дающей на уровне нижнего полюса надколенника
два расходящихся выроста (крыловидные связки), заполненных жировой клет
чаткой. Функции синовиальной оболочки чрезвычайно важны, но окончательно
не изучены. Она вырабатывает синовиальную жидкость, служащую смазкой сустава,
питательной средой для хрящей, защитой от бактериальной и другой чужеродной
агрессии. Так, при введении радиоактивного стронция в полость коленного сустава
он в считанные минуты оказывается выброшенным за его пределы. Но если ввести
тот же препарат в кровь или параартикулярно, то в полость сустава он не попадает.
Синовиальная оболочка играет роль полупроницаемой (в одну сторону) мембраны.
Выпуклые мыщелки бедра сочленяются с впадинами на суставной площадке
голени. На последней, улучшая конгруэнтность и выполняя буферную роль, распо
ложены два С-образных хряща — медиальный и латеральный мениски (рис. 8-19).
Задними и передними рогами они сращены с большеберцовой костью и частично
с капсулой сустава. Кроме того, передние рога менисков скреплены поперечной
связкой. Несмотря на фиксацию, мениски относительно мобильны и умеренно
перемещаются при функционировании коленного сустава.
Надколенник расположен несколько выше суставной щели и скользит вверх и
вниз при сокращении четырёхглавой мышцы бедра, но значительно больше про
исходит его скольжение относительно бедра (до 6-11 см) при сгибании голени.
По форме коленный сустав относят к блоковидным, поэтому основные возмож
ные движения в нем — сгибание до 150° и разгибание до угла 0°. Ротационные
Рис. 8-19. Расположение и фиксация менисков коленного сустава.
398
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
движения голени, более выраженные при согнутом коленном суставе, могут дости
гать 20-25°. Все указанные анатомические образования могут разрушаться под
воздействием чрезмерной механической нагрузки.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ
Переломы мыщелков бедра и голени относят к внутрисуставным повреждениям
коленного сустава.
КодпоМКБ-10
S82.1. Перелом проксимального отдела болыиеберцовой кости.
S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.
Классификация
Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра и голени, пере
ломы обоих мыщелков. Последние могут быть V- и Т-образными.
Этиология, механизм травмы
Механизм травмы преимущественно непрямой. Это избыточное отклонение
голени или бедра кнаружи или кнутри, избыточная нагрузка по оси, а чаще сочета
ние факторов. Так, при избыточном отведении голени может возникнуть перелом
наружного мыщелка бедра или голени, при чрезмерном приведении голени проис
ходит перелом внутренних мыщелков тех же сегментов.
Клиническая картина
Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособ-
ности конечности.
Диагностика
Анамнез
Характерная травма в анамнезе.
Осмотр и физикальное обследование
При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию колен
ного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют
болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемар
троз) в коленном суставе, характеризующегося флюктуацией и баллотированием
надколенника. Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в
коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.
Лечение
Консервативное лечение
При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава,
устраняют гемартроз и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают цирку
лярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую
в коленном суставе до угла 5° конечность. Если сломан один мыщелок бедра или
голени, фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкоррекции —
отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е.
в здоровую сторону.
Переломы одного мыщелка бедра или голени со смещением лечат консерватив
но. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 2% раствор прокаина (20 мл) и
выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, проти
воположную сломанному мыщелку. Пальцами пытаются прижать отломок к мате
ринскому ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Достигнутое
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 399
положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до
концов пальцев в функционально выгодном положении.
Сроки постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка бедра
составляют 4-6 нед. Затем лонгету переводят в съёмную и приступают к восста
новительному лечению, но запрещают нагрузку на ногу. Через 8-10 нед иммоби
лизацию устраняют и после рентгенологического контроля разрешают осторожно
приступать на ногу с костылями, постепенно увеличивая нагрузку. Свободная
ходьба возможна не ранее, чем через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливает
ся через 18-20 нед.
Тактика при переломах мыщелков голени такая же. Сроки постоянной иммоби
лизации 4-6 нед, съёмной — 8 нед. Трудиться разрешают через 14-20 нед.
При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставления доби
ваются тягой по оси конечности и сдавлением мыщелков с боков руками или
специальными приспособлениями (тисками). Конечность фиксируют циркуляр
ной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за
пяточную кость грузом массой 7-9 кг. Через 1-2 дня производят рентгенологи
ческий контроль. За этот срок происходит сопоставление отломков по длине, но
иногда остаётся смещение по ширине. Его устраняют боковым сжатием фрагмен
тов и, не прекращая тяги, накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра
до стопы. Конечность помещают на шину и продолжают скелетное вытяжение.
Следует отметить, что вытяжение, репозицию, гипсовую иммобилизацию осу
ществляют на разогнутой до угла 175° конечности. Груз постепенно уменьшают до
4-5 кг. Вытяжение и постоянную иммобилизацию устраняют через 8 нед, затем
приступают к реабилитационному лечению. Съёмная лонгета показана на 8-
10 нед при переломе мыщелков бедра, на 6 нед — при переломе мыщелков голени.
Трудоспособность восстанавливается у больных с переломами обоих мыщелков
бедра или голени через 18-20 нед.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставлении отлом
ков и плотном их скреплении. Достичь этого можно различными способами.
Один из них — компрессионный остеосинтез, разработанный у нас в стране
И.Р. Вороновичем и Ф.С. Юсуповым. Суть его состоит в том, что через разошед
шиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец
спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобу. Её раздвигают,
создав сжатие костных фрагментов. Аналогичную компрессию отломков можно
осуществлять в аппаратах внешней фиксации с помощью дополнительно про
ведённых спиц с упорами. Метод достаточно эффективен, но требует строжайшего
соблюдения асептики, поскольку спицы создают канал, сообщающий через линию
излома полость сустава с внешней средой.
Другие виды жёсткой фиксации отломков заключаются в соединении их шуру
пами, болтами, пластинками и комбинациями этих приспособлений.
Из всех современных фиксаторов, применяемых для лечения пострадавших с
переломами мыщелков бедра, оптимальной следует признать конструкцию DCS.
Она стабильно скрепляет отломки, что даёт возможность избежать внешней иммо
билизации конечности и рано начать движения в коленном суставе.
Переломы мыщелков голени лечат аналогично переломам мыщелков бедра.
Следует ещё раз напомнить, что это внутрисуставные переломы, поэтому необ
ходимо стремиться к идеальному сопоставлению отломков. К сожалению, даже
открытая репозиция зачастую представляет значительные трудности, особенно
если её выполняют не в первые 3-4 дня после травмы.
Сопоставления отломков добиваются за счёт натяжения коллатеральных свя
зок путём отклонения голени кнутри-кнаружи, используя различные элеваторы,
широкие остеотомы и т.д. Один из приёмов устранения вдавленного перелома