Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

400

 ПЕРЕЛОМЫ 

КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 8-20. Схема способов остеосинтеза мыщелков бедра: а — динамическими винтами; б — 

в аппарате Г.А. Илизарова; в — шурупом; г — болтом; д — Г-образной пластинкой; е — ниппельный 

болт В.М. Аршина. 

показан на рис. 8-20. Контроль за репозицией выполняют пальпаторно со стороны 

суставной поверхности и путём рентгенологического исследования. 

Если репозиция удалась, отломки следует зафиксировать 2-3 спицами Киршнера 

и лишь потом переходить на окончательный способ остеосинтеза (рис. 8-20) во 

избежание повторного смещения отломков в момент манипуляции. 

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА 

Код по МКБ-10 

S82.0. Перелом надколенника. 

Анатомия 

Надколенник — крупная сесамовидная кость, вплетённая в толщу сухожилия 

четырёхглавой мышцы бедра. Пучки его с боков образуют поддерживающие связки 

надколенника. Задняя поверхность коленной чашки покрыта хрящом и участвует 

в образовании бедренно-надколенникового сустава. Надколенник служит частью 

скользящего аппарата, он увеличивает плечо рычага и силу тяги четырёхглавой 

мышцы, а также играет защитную роль. На передней поверхности надколенника 

располагаются слизистые сумки, их количество может достигать трёх. 

Эпидемиология 

Переломы надколенника составляют 1,5% всех переломов костей скелета. 

Этиология, механизм травмы 

Переломы надколенника возникают преимущественно в результате прямого 

механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надко­

ленника. Примером непрямого насилия служит перелом (разрыв) надколенника 

от резкого перенапряжения четырёхглавой мышцы бедра. 

Клиническая картина 

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций коленного 

сустава. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 401 

Диагностика 

Анамнез 

В анамнезе — травма с характерным механизмом. 

Осмотр и физикальное обследование 

Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счёт гемартроза. При 

пальпации определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а 

также резкую болезненность. Если отломки сместились, можно найти западение 

между ними, идущее чаще горизонтально. Углубление между отломками тем 

больше, чем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают 

верхний кнаружи, нижний кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая 

подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко 

болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

На рентгенограмме определяют перелом надколенника. Он может быть попе­

речным, в области тела или верхушки, оскольчатым (рис. 8-21). При врождённой 

патологии неслияния ядер окостенения надколенник может состоять из двух-трёх 

долек

 {patellae tripartita, tripartita),

 что следует отличать от перелома надколенника. 

Лечение 

_ 

Показания к госпитализации 

Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отлом­

ков. 

Консервативное лечение 

При смещении отломков более 3 мм по длине консервативное лечение заключа­

ется в эвакуации крови из сустава. Делают это следующим образом. Кожу обраба­

тывают, как для хирургического вмешательства. Тонкой иглой анестезируют мяг­

кие ткани сустава (0,5% раствор прокаина 5-10 мл). Толстой иглой пунктируют 

сустав (см. раздел «Пункция суставов») и отсасывают шприцем выпот и кровь из 

его полости. Для облегчения удаления крови её разжижают введением 40-50 мл 

0,25% прокаина. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость 

вводят 20 мл 2% раствора прокаина. 

На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с расчётом, 

чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конечность фиксируют 

Рис. 8-21. Наиболее часто встречающиеся виды переломов надколенника. 

4 0 2 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 8-22. Смещение отломков надколенника в прямой (а) и боковой (б) проекциях. 

циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев, сохраняя 

сгибание в коленном суставе в пределах 5-10° (175-170°), в голеностопном — 
90°. 

С 3-го

 дня

 назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы. 

С 7-10-го дня — ЛФК статического типа для четырёхглавой мышцы бедра. 
К началу 3-й недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий 
срок иммобилизации составляет 4 нед. После снятия гипса применяют физиотера­
пию, лечебную гимнастику, водолечение. 

Хирургическое лечение 

При смещении отломков более 3 мм по длине и (особенно) по ширине (боко­

вая проекция) (рис. 8-22) показано оперативное лечение в экстренном порядке. 
Продольным или дугообразным (основанием кверху) разрезом обнажают надко­

ленник. Из полости сустава удаляют кровяные сгустки. 

Отломки сближают и скрепляют одним из способов, указанных на рис. 8-23. 

После остеосинтеза обязательно ушивают апоневроз и поддерживающие связки 

Рис. 8-23. Остеосинтез надколенника кисетным (а), П-образным шёлковым (б) и проволочным (в) 
швами, шурупом (г). 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 403 

надколенника. Кожную рану ушивают кетгутом. Иммобилизация такая же, как и 

при консервативном лечении. Срок иммобилизации 6 нед. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 

6 нед, после хирургического — через 8-10 нед. 

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ 

Диафизарные переломы большеберцовой кости 

КОД ПОМКБ-10 

S82.2. Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 

Различают переломы верхней, средней и нижней трети. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Смещение отломков обусловлено механизмом травмы и тягой четырёх­

главой мышцы бедра, отклоняющей центральный отломок кпереди и кнутри. 

Периферический отломок располагается кзади и под действием собственной 

массы конечности ротируется кнаружи. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Клиническая картина типична для диафизарных переломов. 

ДИАГНОСТИКА 
Анамнез 

В анамнезе — указание на травму. 

Осмотр и физикальное обследование 

С учётом доступности большеберцовой кости обследованию, диагноз перелома, 

особенно со смещением, обычно не вызывает сомнения. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Характер повреждения уточняют рентгенологически. При винтообразных пере­

ломах нижней трети голени нередко просматривают перелом шейки малоберцовой 

кости в её проксимальном конце, где заканчивается травматический «винт» по 

механизму повреждения. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Консервативное лечение 

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности цирку­

лярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функциональ­

но выгодном положении. 

При поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафи-

зарной части, возможна одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на 

ортопедическом столе) репозиция. Обезболивание общее или местное 1% раство­

ром прокаина в количестве 30-40 мл. Не прекращая тяги, конечность фиксируют 

лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. 

Широкое распространение в лечении косых и винтообразных переломов костей 

голени получил метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную 

кость, применяют груз массой 5-7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее 

физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение 

404 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 8-24. Неправильное (а) и 
правильное (б) положения конеч­
ности на шине при переломе 
голени. 

гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для 

выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватно-

марлевый валик. В противном случае мышечный массив задней поверхности 

голени будет оттеснять центральный отломок кпереди и репозиция не произойдёт 

(рис. 8-24). Вытяжение длится 4-6 нед с момента сопоставления отломков. Затем 

выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли — снимают груз и 

просят больного поднять ногу. Если это удаётся, а в месте перелома не возникает 

деформации, можно накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания 

срока консолидации. 

Лечение диафизарных переломов костей голени методом компрессионно-дист-

ракционного остеосинтеза в последние годы XX столетия практически вытеснило 

традиционное. Причина этого — особенность строения, доступность сегмента и 

хорошие результаты. Кроме того, больной остаётся мобильным, он не прикован 

к постели, как при скелетном вытяжении. При косых и винтообразных переломах 

хорошего сопоставления добиваются аппаратной коррекцией и применением 

дополнительно боковой компрессии с помощью штыкообразно изогнутых спиц 

или спиц с упорными площадками. 

Недостаток метода — сложность выбора точки центра излома. Если же спица 

проведена эксцентрично, то при попытке сжатия отломков они ротируются и 

увеличивают смещение. Сотрудник кафедры Ю.М. Складчиков методом ортого­

нального проектирования выявил четыре вида плоскости излома винтообразных 

переломов, что позволило рассчитать оптимальную точку проведения спицы в 

центре плоскости и добиться точного компрессионного остеосинтеза.