ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37262
Скачиваний: 1833
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 405
Рис. 8-25. Способы фиксации отломков большеберцовой кости.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение диафизарных переломов голени проводят по строгим
показаниям. Заключается оно в открытой репозиции и фиксации отломков одним
из приемлемых способов (рис. 8-25).
Внутрикостная фиксация металлическими штифтами Кюнчера, Богданова и
другими показана при закрытых переломах. Применение интрамедуллярного
остеосинтеза при открытых переломах таит опасность разноса инфекции из раны
по костномозговому каналу. Скрепление отломков при открытых переломах целе
сообразнее проводить непосредственно в ране с помощью проволоки, шурупов,
различного рода пластин, минимально травмируя мягкие ткани и кость.
Оптимальным же способом лечения открытых переломов костей голени служит
внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
После хирургического вмешательства, равно как и после репозиции, конечность
фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов паль
цев при сгибании в коленном суставе до угла 10-5°, в голеностопном — 90°.
При переломах голени в верхней и средней третях постоянная иммобилизация
длится 12 нед, съёмная — 2-4 нед.
В нижней трети большеберцовая кость лишена мышц. Артериальные стволы
проходят, не отдавая ветвей, а вены, наоборот, образуют сплетения, что ставит в
критическое положение сломанную в этой зоне кость. Это место наиболее частого
развития замедленной консолидации и ложных суставов. Поэтому сроки иммоби
лизации конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в
других её отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14-16 нед, съёмная —
2-4 нед.
Несмотря на широкий диапазон методов хирургического лечения переломов
костей голени (многие из них устарели, их редко применяют), методом выбора
стал закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.
Оперативное вмешательство проводят на операционном столе, оснащённом
специальными приспособлениями для вытяжения и рентгеновским аппаратом с
406
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. 8-26.
Схема этапов бло
кируемого остеосинтеза боль-
шеберцовой кости.
Рис. 8-27.
Рентгенограмма больного после бло
кируемого остеосинтеза болыиеберцовой кости.
электронно-оптическим преобразовате
лем. Разрез кожи проводят от нижне
го полюса надколенника до бугристос
ти болыиеберцовой кости. Из нужной
точки (рис. 8-26) по проведённой спице
Киршнера вскрывают костномозговой
канал, промеряют его и готовят для
внедрения стержня. Собирают прокси-
мально-дистальный везир и внедряют
стержень. Производят дистальное, а
затем проксимальное блокирование.
Минимальная операционная травма,
стабильность фиксации отломков, отказ
от внешней иммобилизации, сохра
нение качества жизни и мобильности
пациента сделали закрытый интраме-
дуллярный блокируемый остеосинтез
болыиеберцовой кости практически
идеальным вмешательством в хирур
гии повреждений (рис. 8-27).
Приблизительный срок нетрудоспособности
При переломах голени в верхней и средней третях трудоспособность восстанав
ливается через 16-20 нед. При переломах в нижней трети трудиться разрешают
через 16-24 нед.
Перелом малоберцовой кости
КОД ПО МКБ-10
S82.4. Перелом только малоберцовой кости.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Изолированные переломы малоберцовой кости (исключая дистальный конец)
встречают довольно редко.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы малоберцовой кости происходят в результате прямой травмы.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 4 0 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациентов беспокоят боли в месте перелома.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе — указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование
При внешнем осмотре находят отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы.
Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой
мышечным массивом, выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию
отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. При
переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно её головки, следует тща
тельно проверить активные движения в голеностопном суставе и чувствительность
по наружной поверхности голени, так как подобные переломы часто сопровожда
ются травматизацией проходящего под головкой кости малоберцового нерва.
Лабораторные и инструментальные исследования
Диагноз подтверждают рентгенологически.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
После прокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную
гипсовую лонгету от средней трети бедра до концов пальцев при согнутом колен
ном суставе до угла 10°, голеностопном — до угла 90°. Срок иммобилизации
составляет 3 нед.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
Переломы лодыжек
КОД ПО МКБ-10
582.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки.
582.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки.
АНАТОМИЯ
В дистальном отделе костей голени локализованы два образования, именуемых
лодыжками. Утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости — наружная лодыж
ка, отросток нижнего эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны —
медиальная лодыжка (рис. 8-28).
Нижние эпифизы костей соединены с помощью дистального межберцового
синдесмоза и образуют вилку, которая, сочленяясь с таранной костью, формиру
ет голеностопный сустав. От лодыжек к костям стопы идут связки, скрепляющие
голеностопный сустав: от наружной лодыжки — передняя и задняя таранно-
малоберцовые и пяточно-малоберцовая; от внутренней лодыжки — дельтовид
ная (медиальная), состоящая из четырёх частей: передней и задней больше-
берцово-таранных, большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной
(рис. 8-29).
Голеностопный сустав по форме относят к блоковидным, в нём возможны толь
ко сгибание и разгибание стопы. При максимальном подошвенном сгибании функ
циональные возможности сустава несколько увеличиваются за счёт качательных
боковых и ротационных движений.
408
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. 8-28.
Рентгенограмма голеностопного сустава
{articulatio talocruralis)
и её схема в прямой (а) и
боковой (б) проекциях: 1 — большеберцовая кость
(tibia);
2 — малоберцовая кость
(fibula);
3 — меди
альная лодыжка
(malleolus medialis);
4 — латеральная лодыжка
(malleolus lateralis);
5 — тело таранной
кости
(corpus tali);
6 — шейка таранной кости
(collum tali);
7 — головка таранной кости
(caput tali);
8 — ладьевидная кость
(os naviculare);
9 — клиновидная кость
(os cuneiforme);
10 — кубовидная кость
(os cuboideum);
11 — кубовидная суставная поверхность пяточной кости
(fades articularis cuboidea);
12 — тело пяточной кости
(corpus calcane);
13 — опора таранной кости
(sustentaculum tali);
14 — пазу
ха предплюсны
(sinus tarsi).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы лодыжек составляют 20-22% всех повреждений костей скелета.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Возникают в результате непосредственного удара в область лодыжек или же
(намного чаще) при механическом усилии, формирующем нехарактерные для
голеностопного сустава движения с превышением его физиологических и механи
ческих возможностей: отведение и приведение, супинацию и пронацию, эверзию и
инверзию (ротацию кнаружи и кнутри). Атипичные движения стопы могут совер
шаться при тыльном или подошвенном сгибании. Такая сложнейшая биомеханика
травмы приводит к возникновению большого количества разновидностей пере-
Рис. 8-29. Связки голеностопного сустава, а: 1 — межкостная перепонка голени; 2 — передняя
связка берцовых костей; 3 — передняя таранно-малоберцовая; 4 — пяточно-малоберцовая. б: 1,
2 — медиальная связка; 3 — пяточно-малоберцовая; 4 — таранно-малоберцовая задняя; 5 — задняя
связка берцовых костей, в. Медиальная (дельтовидная связка): 1, 2 — передняя болыиеберцо-
во-таранная часть; 3 — большеберцово-ладьевидная часть; 4 — болыиеберцово-пяточная часть;
5 — задняя большеберцово-таранная часть.
ломов дистального конца голени и сопутствующих осложнений. Это переломы
лодыжек (а, б), заднего (в), переднего (г) и наружного края (д) большеберцовой
кости, указанные на рис. 8-30, разрывы связок, синдесмоза, подвывихи и вывихи
стопы и т.д.
Рис. 8-30. Возможные виды переломов дистального конца большеберцовой кости (схема).