Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

410 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

ПЕРЕЛОМЫ ОДНОЙ ЛОДЫЖКИ 
Этиология, механизм травмы 

Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжки возникают пре­

имущественно при прямом насилии — удар по лодыжке или лодыжкой о твёрдый 

предмет. Более половины этих переломов бывает без смещения отломков или с 

незначительным смещением, не требующим репозиции. 

Клиническая картина 

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций голено­

стопного сустава. 

Диагностика 

Анамнез 

В анамнезе — характерная травма. 

Осмотр и физикальное обследование 

Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Там 

же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы 

прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную болезнен­

ность, а если есть смещение — деформацию, патологическую подвижность, кре­

питацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает 

боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку 

таранной костью, во втором происходит натяжение связок и раздражение места 

перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Подводит итог диагностике рентгенография голеностопного сустава в двух про­

екциях. 

Лечение 

Показания к госпитализации 

Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно или под наблю­

дением семейного врача. 

Консервативное лечение 

В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина и через 10 мин 

приступают к репозиции. Больной лежит на спине, нога согнута в тазобедренном 

и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят дви­

жением стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев 

хирурга. Например, если при избыточной супинации и аддукции стопы произошёл 

отрывной перелом латеральной лодыжки со смещением фрагмента книзу, необхо­

димо стопе придать пронационно-абдукционное положение. Затем пальцами про­

контролировать уровень восстановления отломка, при необходимости усилить его 

и прижать фрагмент к материнскому ложу. Стопе придать нормальное или гипер-

корригированное положение (абдукционно-пронационное). Конечность иммоби­

лизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от 

верхней трети голени по концов пальцев (рис. 8-31). 

Объём иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой 

кости в типичном месте, — исключение из общего правила, так как не захватывает 

вышележащий сустав. 

Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки — 4 нед, при 

переломе внутренней — 6 нед. Назначают УВЧ на область повреждения и дви­

жения пальцами стопы с 3-го дня после травмы. Статическое сокращение мышц 

повреждённого сегмента и общеукрепляющая лечебная физкультура показаны на 

протяжении всего курса лечения. 

После снятия гипса назначают ЛФК для голеностопного сустава, массаж, теп­

ловые процедуры (парафин, озокерит), ванны (содовые, солёные) с ЛФК в воде, 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  4 1 1 

Рис.  8 - 3 1 .

 Иммобилизация 

конечности при переломе одной 

лодыжки. 

электрофорез прокаина, препаратов кальция и фосфора на область перелома, 
механотерапию и т.д. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 

5-6 нед, внутренней — через 8 нед. 

ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ЛОДЫЖЕК 

Классификация, этиология, механизм травмы 

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукцион-

ные и супинационно-аддукционные. 

• Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии 

с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит 

отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. 
Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня 
сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в 

положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена (рис. 8-32). 

• Супинационно-аддукционные переломы бывают результатом отклонения и 

внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт пере­
напряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому 

внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение 
голеностопного сустава именуют переломом Мальгеня (см. рис. 8-32). 

а б 

Рис. 8-32.

 Двухлодыжечные переломы Дюпюитрена (а) и Мальгеня (б). 

412 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как 

незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и 

Мальгеня. 

В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего 

или заднего края большеберцовой кости. Сломанный один из краёв большеберцо-

вой кости условно принимают за лодыжку, а повреждение называют трёхлодыжеч-

ным переломом (Пота-Десто). Трёхлодыжечные переломы с отрывом переднего 

края большеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а 

при разрушении заднего края — кзади. 

Клиническая картина 

Следует отметить, что клиническая картина переломов лодыжек вариабельна 

и зависит от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или 

вывиха и других факторов. 

Диагностика 

Анамнез 

В анамнезе — указание на травму. 

Осмотр и физикальное обследование 

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и 

вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление 

конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой 

окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей 

голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность 

фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на 

конечность невозможна. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Рентгенологически определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнт­

ности сустава. 

Лечение 

Показания к госпитализации 

Переломы двух лодыжек, также в сочетании с переломом переднего или задне­

го края большеберцовой кости (каждый край расценивают как дополнительную 

лодыжку, отсюда старые наименования «трёхлодыжечный перелом», «четырёхло-

дыжечный перелом» и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением 

вилки берцовых костей рассматривают как тяжёлую травму голеностопного суста­

ва. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. 

Консервативное лечение 

Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анес­

тезии его 20-30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии смещения отломков и 

нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют 

гипсовой повязкой. При двухлодыжечных переломах накладывают гипсовый 

«сапожок» от верхней трети голени до концов пальцев. При трёхлодыжечных 

переломах циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней 

трети бедра. Объём повязки обусловлен необходимостью обездвижить коленный 

сустав, исключить функционирование трёхглавой мышцы голени, влияющей на 

положение стопы и смещение отломков. При массивных отёках на 10-14 дней 

накладывают U-образную и заднюю лонгеты, затем их заменяют на гипсовый 

«сапожок». 

Сроки иммобилизации зависят от вида перелома. При переломах Мальгеня 

(и ему подобных): постоянной — 8 нед, съёмной — 2-4 нед. При переломах 

Дюпюитрена: постоянной — 8 нед, съёмной — 2-4 нед. Трёхлодыжечные перело­

мы: постоянной — 10-12 нед. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  4 1 3 

Рис. 8-33. Положение больного при репозиции переломов лодыжек. 

Смещение отломков и разобщение суставных поверхностей — показание к немед­

ленному восстановлению правильных анатомических взаимоотношений. Обез­

боливание местное, реже — общее. Положение больного — лёжа на спине. Повреж­
дённую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. 

Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотяги (рис. 8-33). 

При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи. Достигают 

этого без особого труда: тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри. 
Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового синдесмо­
за и давлением пальцев сопоставляет сломанные лодыжки. Стопу ротируют кнут­
ри и устанавливают в варусном положении. Накладывают боковую U-образную 
и заднюю гипсовые лонгеты. Проводят рентгенологический контроль. В случае 

успешной репозиции повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед гипсовую 

повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выпол­
няют без обезболивания, осторожно, памятуя о возможности смещения отломков. 

Сроки постоянной иммобилизации составляют 8-12 нед. 

Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена 

тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края 
болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или 
кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с 

устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы 

обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края боль-
шеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний 

край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний 

край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Показана гипсовая 

иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 нед стопу выводят в правильное 
положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: посто­
янной — 12 нед, съёмной — 4-6 нед. 

После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях, 

здесь нередко допускают ошибку: срок иммобилизации сокращают. Следует пом­
нить, что независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна про­

должаться из расчёта не менее 1 мес на сломанную лодыжку, принимая передний и 

задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки. 

414 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Хирургическое лечение 

Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких 

тканей. Большие трудности представляют репозиция и удержание отломка заднего 

края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза. 

Если репозиция и устранение вывиха не удались бескровным путём, следует перей­

ти к оперативным методам лечения. 

Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез малоберцо­

вой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим 

шурупом. Возможные способы фиксации переломов лодыжек представлены на 

рис. 8-34. 

После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 

7-10 дней (при массивных отёках) накладывают гипсовую лонгету, затем её пере­

водят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности 

те же. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

При переломах Мальгеня (и ему подобных) трудоспособность восстанавливает­

ся соответственно через 9-11 нед, при переломах Дюпюитрена — через 10-12 нед, 

при трёхлодыжечных переломах — 14-18 нед. 

Рис. 8-34. Фиксация отломков 
при переломах лодыжек.