Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 415 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ 

КОД ПО МКБ-10 

S92. Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава. 

Анатомия 

В стопе различают предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Первая состоит из 

семи коротких губчатых костей, расположенных в два ряда: в проксимальном — 

таранная и пяточная, в дистальном — ладьевидная, три клиновидных и кубовид­
ная кости. Плюсна представлена пятью плюсневыми костями, сочленяющимися с 

фалангами пальцев (рис. 8-35). Отделы стопы фиксированы прочным связочным 

аппаратом, а кости, сочленяясь между собой, образуют большое количество сус­

тавов. 

Среди них следует выделить две группы суставов, идентичных по функциям и 

объединённых в два крупных сочленения. Это сустав Шопара — между таранной, 

ладьевидной, пяточной и кубовидной костями — и сустав Лисфранка — между 

кубовидной, тремя клиновидными и пятью плюсневыми костями (рис. 8-36). 
Кости стопы, соединяясь между собой, образуют свод, вогнутый снизу и притом 

в двояком направлении: спереди назад (продольный свод) и от латерального края 
к медиальному на уровне головок плюсневых костей (поперечный свод). При 
нагрузке свод стопы опирается сзади на пяточную кость, спереди — на головки 
плюсневых костей (преимущественно I и V). Благодаря сводообразному строению, 
связкам, апоневрозам и мышечному аппарату стопа представляет образование 
пружинящего (рессорного) характера и, будучи концевой опорой тела, выносит 
его вес, включая и перегрузки во время прыжков и подъёма тяжестей. 

Рис. 8-35.

 Рентгенограмма и схема стопы в прямой проекции и её: 1-5 — плюсневые кости

 (ossa 

metatarsi

 1-5); 6 — медиальная клиновидная кость

 (os cuneiforme mediate);

 7 — промежуточная 

клиновидная кость

 (os cuneiforme intermedium);

 8 — латеральная клиновидная кость

 (os cuneiforme 

lateralis);

 9 — кубовидная кость

 (os cuboideum);

 10 — ладьевидная кость

 (os naviculare);

 11 — головка 

таранной кости

 (caput tali);

 12 — кубовидная суставная поверхность пяточной кости

 (fades articularis 

cuboidea). 

416 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Переломы костей предплюсны 

КОД ПО МКБ-10 

592.0. Перелом пяточной кости. 

592.1. Перелом таранной кости. 

592.2. Перелом других костей предплюсны. 

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ 

Код по МКБ-10 

S92.1. Перелом таранной кости. 

Классификация, этиология, механизм травмы 

Переломы таранной кости могут быть следую­

щими: 

•переломы головки; 

•переломы шейки; 

• переломы тела; 

•переломы заднего края. 

Первые возникают в результате чрезмерного 

разгибания стопы, а последние — в результате 

избыточного сгибания. Переломы тела таранной 

кости — преимущественно компрессионные, про­

исходящие вследствие сжатия между пяточной и 

болыпеберцовой костями. 

Клиническая картина и диагностика 

Осмотр и физикальное обследование 

Разворачивается клиническая картина внут­

рисуставного перелома: голеностопный сустав 

деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при зна­

чительных смещениях — выстоящим под кожей 

костным фрагментом. При пальпации определяют 

болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом 

осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена 

опорная функция конечности. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз. 

Лечение 

Консервативное лечение 

Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осуществляют 

наложением гипсовой повязки до верхней трети голени («сапожок») с хорошо 

моделированным сводом стопы. 

Смещение отломков при переломе шейки таранной кости устраняют закрытой 

репозицией (рис. 8-37). Обезболивание общее. Выполняют тракцию стопы книзу 

с максимальным подошвенным сгибанием. 

Вторым этапом производят давление на стопу и тракцию её спереди назад. 

Достигнутое вправление отломков фиксируют положением конечности последнего 

этапа репозиции. Показана циркулярная гипсовая повязка с хорошо отмоделиро-

ванным сводом стопы на 4 нед. Затем устраняют эквинус стопы, конечность иммо­

билизуют в функционально выгодном положении до наступления консолидации. 

Компрессионные переломы тела таранной кости обычно бывают с незначитель­

ным смещением отломков и коррекции не требуют. 

Рис.

 8-36. Кости и суставы пред­

плюсны. Кости: а — таранная; б — 

пяточная; в — ладьевидная; г — кли­

новидные; д — кубовидная. Суставы: 

1 — Шопара; 2 — Лисфранка. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  4 1 7 

Сроки иммобилизации перелома (шейки 

и тела) без смещения отломков составляют: 

постоянной — 8-10 нед, съёмной — 4 нед. 

Труд разрешают через 12-14 нед. После 

репозиции сроки постоянной иммобили­

зации увеличивают до 12-14 нед, съёмной 

лонгеты — ещё на 4 нед. Восстановление 

трудоспособности происходит через 16-

20 нед. 

При переломах заднего края таранной 

кости фиксация конечности продолжается 

в течение 3-4 нед. Труд разрешают через 

5-6 нед. 

Хирургическое лечение 

К хирургическому лечению прибега­

ют при неудавшихся попытках закрытого 

сопоставления отломков, многооскольча-

тых переломах, переломовывихах с угро­

зой некроза мягких тканей от сдавления 

костным фрагментом. Операция заключа­

ется в открытой репозиции и скреплении 

отломков шурупами, спицами и другими 

фиксаторами. При раздробленных перело­

мах, когда сопоставление невозможно, аст-

рогалэктомию (удаление таранной кости) 

выполняют, так как после этого происходит 

укорочение конечности, деформация голе­

ностопного сустава с нарушением функ­

ций и внешнего вида. Выполняют артродез 

голеностопного и подтаранного суставов. 

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности после остеосинтеза 

таранной кости такие же, как и при переломах со смещением отломков, леченных 

консервативно. 

Несопоставленный отломок заднего края таранной кости, причиняющий боли, 

подлежит удалению. 

При сложных переломах надпяточной кости всё большее применение находит 

компрессионно-дистракционный остеосинтез. 

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ 

Рис. 8-37. Схема этапов сопоставления 
отломков таранной кости. 

Кодпо МКБ-10 

S92.0. Перелом пяточной кости. 

Классификация 

Различают переломы тела и краёв пяточной кости. К последним относят верти­

кальный и горизонтальный переломы пяточного бугра и перелом отростка, поддер­

живающего таранную кость (рис. 8-38). 

Клиническая картина и диагностика 

Осмотр и физикальное обследование 

Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхнос­

тям. Пальпация пяточной области болезненная, с увеличением интенсивности 

боли по линии излома. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на 

конечность невозможна из-за боли. 

418 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

Рис. 8-38.

 Пяточная кость (а). Схема возможных переломов пяточной кости (б), изменения таранно-

бугорного угла при оскольчатых компрессионных переломах (в). 

Лабораторные и инструментальные исследования 

На рентгенограмме, обязательно в боковой и аксиальной проекциях, определя­

ют вид перелома, степень смещения отломков и величину пяточно-бугорного угла. 

Линии, проведённые через выстоящие бугры пяточной кости, пересекаются, обра­

зуя угол, равный 30°. При компрессионных переломах величина угла значительно 

уменьшается, это свидетельствует об уплощении свода стопы. 

Лечение 

Консервативное лечение 

При переломах тела пяточной кости без смещения отломков производят обезбо­

ливание места повреждения 1% раствором прокаина и накладывают циркулярную 

гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава с хорошо моделиро­

ванным сводом стопы. Постоянная иммобилизация длится 8 нед, съёмная — 3-

4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед. 

При переломах тела пяточной кости со смещением показана репозиция отлом­

ков с восстановлением формы продольного свода, при этом следует ориентиро­

ваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или мест­

ное. Способы репозиции перелома пяточной кости показаны на рис. 8-39. После 

манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до 

коленного сустава. При переломах тела в заднем отделе есть опасность вторичного 

смещения отломка, к которому прикреплено ахиллово сухожилие. Чтобы исклю­

чить тягу трёхглавой мышцы голени, накладывают повязку от средней трети бедра 

при согнутом до угла 160° коленном суставе, а стопе придают положение подош­

венного сгибания. Через 3-4 нед производят смену гипса и устанавливают стопу 

под 90°. Тщательно моделируют гипсовую повязку в области свода стопы. Сроки 

иммобилизации: постоянная — в течение 12 нед, съёмная лонгета — ещё на 3-

4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 20-24 нед. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ  4 1 9 

Рис. 8-39. Схема способов репозиции и скелетного вытяжения при переломах пяточной кости. 

Другим способом, позволяющим восстановить форму пяточной кости, служит 

скелетное вытяжение по А.В. Каплану. Места проведения спиц и направление тяг 

показаны на рис. 8-40. В течение 3-4 сут проводят обычное вытяжение по оси 

голени с грузом массой 8 кг. Затем груз уменьшают до 6 кг, за ту же спицу допол­

нительно производят вытяжение кзади. Противотяга за надлодыжковую область 

с грузом массой 4-8 кг. Через 5 сут эти грузы уменьшают до 4 кг. На 7-10-е сутки 

производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая 

вытяжения. На 30-40-е сутки устраняют вытяжение и накладывают обычную гип­

совую повязку до конца срока лечения. 

Хирургическое лечение 

Оперативное лечение применяют довольно редко, когда сломанная кость 

состоит из крупных фрагментов, утративших конгруэнтность с соседними костя­

ми, а консервативные меры не дали успеха. Сопоставленные отломки «сшивают» 

хромированным кетгутом, значительно реже используют металлические шурупы, 

спицы и т.д. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и 

при переломах со смещением отломков. 

Особенность в лечении переломов пяточной кости — исключение ранней 

нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травмати­

ческого плоскостопия. Всем больным после устранения иммобилизации следует 

рекомендовать ношение супинатора в течение года. 

ПРОГНОЗ, ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ СРОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 

Больных с переломами таранной и пяточной костей лечат в условиях стацио­

нара. И тем не менее врач поликлиники должен чётко представлять особенности 

лечения переломов этих костей, так как соотношение сроков стационарного и 

амбулаторного лечения в большинстве случаев составляет 1:4-1:6. Короткие губ­

чатые кости срастаются медленно, поскольку не покрыты надкостницей, а травма 

в значительной мере нарушает их кровообращение. Для консолидации необходи­

мы точное сопоставление отломков и полная продолжительная обездвиженность. 

Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с хорошо моделиро­

ванными сводами на 3-4 мес (кроме краевых переломов отростков и бугорков). 

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. В течение года после травмы