Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

420 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

больной должен носить супинатор — специальную стельку, поддерживающую свод 
стопы. 

Переломы малоподвижных ладьевидной, кубовидной и клиновидной кос­

тей лечат по тем же принципам, но сроки фиксации уменьшают до 5-6 нед. 
Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Очень важна восстановитель­
ная терапия (ЛФК, физиотерапия, механотерапия), начиная в ранние сроки после 

травмы и до выхода на работу. 

Переломы крупных костей предплюсны (таранной и пяточной) следует расце­

нивать как тяжёлые повреждения нижней конечности, поскольку плохие резуль­

таты лечения могут стать причиной инвалидности пациента. 

Переломы плюсневых костей 

КОД ПО МКБ-10 

S92.3. Перелом костей плюсны. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 

Составляют около 2% всех переломов. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Возникают в основном при прямом механизме травмы в момент падения на 

стопу тяжёлых предметов или сдавления её в результате наезда колес различных 
видов транспорта. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Жалобы на боли в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу. 

ДИАГНОСТИКА 
Анамнез 

Характерная травма в анамнезе. 

Осмотр и физикальное обследование 

В области травмы выявляют обширный отёк и кровоподтёк. При ощупывании 

отмечают резкую болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счёт 
выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, 
а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сги­

бание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Рентгенография стопы в двух проекциях уточняет вид перелома и характер 

смещения отломков. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Показания к госпитализации 

При переломах со смещением отломков и множественных, даже без смещения — 

показано лечение в условиях стационара. Механическое воздействие, нарастающая 
гематома и отёк могут привести к сдавлению мягких тканей и их некрозу в области 

тыла стопы. Во избежание этого больные должны находиться под динамическим 

наблюдением врача, что невозможно при амбулаторном лечении. 

Консервативное лечение 

При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку с хоро­

шо моделированным сводом от верхней трети голени до концов пальцев. Если слома­
но несколько костей, постоянная иммобилизация длится 8 нед, съёмная — 2 нед. 

Рис. 8-40. Методика скелетного вытяжения (а) и хирургического лечения (б) при переломах плюс­

невых костей. 

При наличии смещения производят закрытую ручную репозицию путём тракции 

за пальцы стопы и давления в сторону, противоположную вершине искривления. 

Скелетное вытяжение используют, когда отломки не удаётся удержать от сме­

щения в гипсовой повязке. Вытяжение производят за мягкие ткани или непосредст­

венно за кость (рис. 8-40). 

Хирургическое лечение 

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и остеосинтезе с 

помощью тонкого штифта или спицы. Возможно применение накостного способа 

фиксации. После вмешательства накладывают гипсовую повязку, как и при пере­

ломах без смещения. 

Во всех случаях переломов плюсневых костей больным назначают физиотера­

пию и ЛФК, показано также ношение супинатора в течение 1 года. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 

9-10 нед, после оперативного — через 10-12 нед. 

Переломы фаланг пальцев стопы 

КОД ПО МКБ-10 

592.4. Перелом большого пальца стопы. 
592.5. Перелом другого пальца стопы. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 

Механизм травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюс­

невых костей. Правда, пальцы более доступны исследованию, поэтому в некото­

рых случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углооб-

разное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону. 

ЛЕЧЕНИЕ 
Консервативное лечение 

Прокаиновая блокада перелома. При смещении отломков производят репози­

цию путём тракции пальца по продольной оси и давления с подвешенной стороны 

4 2 2 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

для устранения углообразной деформации. Тяга за палец облегчается, если конце­

вую фалангу захватить петлёй из скрученного бинта. После вправления отломков 

конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети голени до концов 
пальцев сроком на 3-5 нед. Длительность срока фиксации зависит от вида пере­

лома и количества сломанных фаланг. На всех этапах применяют физиотерапию, 

ЛФК. 

Хирургическое лечение 

Хирургическое лечение заключается в открытой репозиции и (наиболее часто) 

внутрисуставной фиксации спицами Киршнера, тонкими штифтами и накостными 
пластинками. Жёсткой фиксации отломков добиваются с помощью миниатюрных 
компрессионно-дистракционных аппаратов (Бабкова М.И., Илизарова Г.А. и др.) 
Сроки иммобилизации: постоянной и съёмной — по 2-3 нед. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 4-

6 нед, после оперативного — через 6-8 нед. При множественных переломах восста­

новление трудоспособности происходит через 6 8 нед и более. 

Глава 9 

Микрохирургия 

в травматологии 

Под термином «микрохирургия» подразумевают специальную 

технику выполнения хирургических операций под операционным 

микроскопом с применением специального инструментария и 

сверхтонкого атравматического шовного материала. А.Е. Белоусов 

считает: «микрохирургия — это наивысший уровень техники, 

открывающий принципиально новые возможности в любой облас­

ти хирургии». Строго говоря, существует две категории микрохи­

рургических операций (Крылов B.C.): 

• когда операция принципиально невозможна без средств мик­

рохирургии; 

• когда микрохирургическая техника существенно улучшает тра­

диционную методику. 

По утверждению одних источников, микроскоп был изобретён 

в 1590 г. Z. Janssen, многие другие считают, что приоритет в этом 

вопросе принадлежит Van der Leewenhock, который первым открыл 

возможность наблюдения за клетками, бактериями, эритроцитами, 

сперматозоидами и прочими мелкими образованиями с помощью 

увеличительных линз (1673). 

Многие века микроскоп как оптический инструмент оставался 

вне «поля зрения» хирургии, представляясь лишь средством для 

наблюдения и описания некоторых биологических и физических 

процессов. Правда, искусство гравировки под микроскопом, выпол­

нение механических и художественных микроминиатюр — реаль­

ных прототипов сказочной блохи, подкованной тульским мастером 

Левшой, — очень древнее умение, насчитывающее как минимум 

около 2000 лет. 

Так, в Лувре хранится микроакварель из Китая, сделанная в VII в. 

н. э. В Санкт-Петербургском «Эрмитаже» находятся часы в форме 

яйца, собранные вручную из пятисот деталей русским механиком-

самоучкой И.П. Кулибиным. В Московском политехническом музее 

собрана коллекция более чем из 250 микроминиатюр. Это и рисовое 

зерно с надписью из 386 букв, подаренное в 1948 г. правительством 

Индии И.В. Сталину, и микроминиатюры, выполненные в иголь­

ном ушке, на срезах макового зернышка, конского волоса и многое 

другое, в том числе и по медицинской тематике. Прообразом же сов­

ременной микрохирургии по праву можно считать попытки приме­

нить микроскоп при операциях на среднем ухе шведским оторино­

ларингологом O'Nyllen в начале XX в. (1921). Затем методика была 

4 2 4 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ 

подхвачена офтальмологами. И лишь со второй половины XX столетия, после 

доклада J. Jackobson и Е. Suarez на XI Международном съезде хирургов в 1960 г. 

об успешно выполненном анастомозе сосуда кошки диаметром 1,6 мм произошёл 
мощный, стремительный прорыв в развитии микрохирургии, бурно внедрявшейся 
буквально во все хирургические дисциплины. 

Пожалуй, самым революционным моментом стало внедрение микрохирурги­

ческой методики в раздел травматологии, именуемый в дальнейшем репланто-

логией, — осуществилась мечта хирургов многих поколений о «приживлении» 
ампутированных в результате травмы пальцев, кисти, сегментов конечностей. 

По образному выражению создателя анестезиологической службы и общей кон­
цепции анестезиологического обеспечения для экстренной микрохирургической 
помощи пострадавшим Ю.А. Петренко, «операция реплантации — это лучшая 
модель победы жизни над смертью». 

Сам термин «реплантация» (лат.

 replantare

 — вновь сажать, пересаживать) — опе­

ративное приживление временно отделённого от организма органа или его сегмен­
та. В клинической практике применяют реплантацию скальпа, зубов, носа, ушной 

раковины и др. Наибольшее практическое значение имеет реплантация конечнос­

тей и их сегментов — кисти, стопы, пальцев. 

Выделяют макрореплантацию, осуществляемую при травматической ампутации 

конечности проксимальнее лучезапястного или голеностопного суставов, и мик­
рореплантацию, выполняемую при ампутации сегментов конечности дистальнее 

этих суставов. 

Собственно реплантацию конечностей нельзя считать проблемой микрохи­

рургии, так как при реплантации конечности в ней и в других органах и системах 

развиваются многообразные изменения: нарушения центральной гемодинамики, 
функций почек и печени, биохимические сдвиги, денервация, отёк, дистрофичес­
кие изменения в реплантированной конечности. После реплантации конечностей 
развивается травматический токсикоз, обусловленный поступлением в кровоток 

токсинов, продуктов извращённого обмена и разрушения ишемизированных тка­

ней. Выраженность этих изменений зависит от массы реплантированного органа, 

общего состояния организма, зависящего от величины кровопотери, тяжести трав­

матического шока, наличия сочетанных повреждений и сопутствующих заболева­

ний (сахарного диабета, атеросклероза и др.). Таким образом, макрореплантация в 
первую очередь — проблема патофизиологии, реаниматологии, гомеостазиологии 
и других смежных дисциплин, а хирургическая проблема никак не главенствует в 
лечении больных с реплантированной конечностью. 

Чем дистальнее уровень ампутации конечности и меньше масса тканей и (осо­

бенно) мышц, лишённых кровообращения, тем меньше опасность возникновения 

травматического токсикоза, а при реплантации пальца токсикоза вообще не отме­

чают. 

Кроме того, к микрореплантации относят оперативное приживление при ампу­

тации ушной раковины, полового члена, скальпа. При определении показаний к 

макрореплантации первостепенное значение имеет длительность тепловой анок-
сии конечности: её допустимый максимум составляет 6 ч. 

При микрореплантации (например, пальца) длительность тепловой аноксии 

может быть более 6 ч, а в условиях охлаждения и правильной консервации уве­

личивается до 20 и даже 30 ч. Для создания оптимальной холодовой консервации 
ампутат помещают в чистый полиэтиленовый пакет и плотно его завязывают. Этот 
пакет помещают в другой, содержащий холодную водопроводную воду с кусоч­
ками льда — так называемой двойной целлофановый пакет (а некоторые авторы 
предлагают даже тройной). 

Устанавливая показания к реплантации, необходимо учитывать общее состо­

яние, возраст и профессию пациента, его согласие на операцию, доминантность