ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37253
Скачиваний: 1833
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 425
пострадавшей конечности, функциональную значимость отчленённого сегмента, а
также вид ампутации и степень повреждения тканей. Прямым показанием к реп
лантации служит ампутация кисти, всех пальцев кисти, I и II пальцев. При наличии
у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений от реплантации
следует отказаться. Исход реплантации во многом зависит от вида ампутации
(о чём будет сказано ниже).
О первой, единственной успешной из десяти попыток экспериментальной реп
лантации ампутированных пальцев кисти у обезьян сообщил Н. Buncke в 1965 г.
Первое сообщение об успешной операции в клинике, из одних источников, было
сделано S. Komatsu и S. Tamai в 1968 г. Из других (американских) источников,
первую реплантацию, выполненную R. Malt в Бостоне (США), относят к 1962 г.
Первая успешная реплантация пальца в Европе была осуществлена в Мюнхенском
технологическом университете в 1972 г. Е. Biemer. Вскоре появились и другие пуб
ликации: P.G. Lendvay (1973), С. O'Brien (1977), и др. Тогда же был опубликован
опыт 100 тотальных реплантаций, накопленный в VI народном госпитале Шанхая
Американской миссией, а в 1976 г. Е. Biemer и соавт. опубликовали свой опыт 132
реплантаций пальцев, кисти и различных сегментов верхней конечности. В нашей
стране первая успешная реплантация I пальца кисти была выполнена в 1975 г.
[Крылов B.C. и др.].
Статистика открытых повреждений кисти с дефектом мягких тканей и скелета
Кисть как рабочий орган чаще других частей тела подвергается разного рода
повреждениям. Открытые повреждения кисти, по данным различных авторов,
занимающихся восстановительной хирургией кисти, составляют 30-70,7% всех
открытых травм опорно-двигательного аппарата, причём частота повреждений не
имеет тенденции к снижению. Больные с открытыми повреждениями кисти соста
вили 50-60% среди всех больных с травмами кисти. Удельный вес повреждений
кисти среди производственных травм, по данным отечественных и зарубежных
авторов, составляет 30-40%, а в некоторых производствах — до 60%. Во всех про-
мышленно развитых регионах мира тяжёлые травмы кисти, приводящие к потере
жизнеспособности пальцев или более крупных сегментов, составляют от 25 до
60% всех производственных травм. Бытовой травматизм достигает 25-30%. 51,2%
травм приходится на наиболее трудоспособный возраст.
Значительную группу повреждений кисти (до 18,1%) составляют тяжёлые трав
мы. Такие повреждения характеризуются обширной зоной размозжения мягких
тканей, множественными оскольчатыми переломами с нарушением целостности
сосудов, нервов и сухожилий, а также дефектами покровных тканей и скелета.
По данным многих авторов, неуклонно растут частота и тяжесть повреждений
кисти с длительной утратой трудоспособности — до 30%, высокой инвалиднос
тью — до 28%, значительным количеством ошибок диагностики и лечения — от
30 до 80% случаев.
Количество травм I пальца составляет 21,7% всех повреждений кисти, причём
сочетанные травмы — 10%. В структуре инвалидности в результате травм кисти
инвалидность при ампутации I пальца составляет 2,3% [Сазанский СМ., 1971].
После открытых сложных повреждений пальцев кисти только 44% пострадавших
приступают к работе по прежней специальности (Волков М.В., Любошиц Н.А.,
1979J.
Функции I пальца составляют 40-50% функций кисти |Adamson J.E., 1967;
Нельзина З.Ф., 1980]. Учитывая профессию пострадавшего, при утрате отдельных
анатомических образований I пальца функции кисти снижаются на 20-70%, боль
ные страдают от косметического дефекта fPitztler К., 1972].
Необходимо отметить, что большинство больных с травмами I пальца кисти — люди
молодого и среднего, т.е. трудоспособного возраста, поэтому одна из первоочеред-
4 2 6 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
ных задач восстановительной хирургии — скорейшее возвращение этих больных
к труду.
Восстановление функций повреждённой кисти — актуальная проблема совре
менной реконструктивной хирургии. В то же время лечение больных с открытыми
травмами кисти — весьма трудная задача, так как при этом необходимо восстано
вить не только анатомическую целостность органа, но и сложную тонкую функци
ональность.
J. Katsaros указывает на двойственность основной задачи при экстренной рекон
струкции верхней конечности:
• первая — максимально большее восстановление функционально важных
структур конечности и покровных тканей над ними;
• вторая — проведение этих мероприятий в возможно ближайшее время после
травмы.
А.Н. Schwabegger, проанализировав 10-летний опыт лечения тяжёлых повреж
дений верхней конечности, уделяет большое значение первичным реконструктив
ным операциям, отмечая малое количество инфекционных осложнений и повтор
ных вмешательств.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
В экстренной микрохирургии повреждений конечностей преимущественно
пользуются классификацией, предложенной Б.В. Петровским и соавт. (1977), в
которой вид и характер повреждения рассматривают с точки зрения механизма
травмы и состояния кровообращения в сегменте.
По виду ампутации разделены на полные и неполные. Неполные ампутации
могут быть с декомпенсацией кровообращения в сегменте и с компенсированным
кровообращением.
По характеру ампутации выделены следующие виды: гильотинная, раздавлива
ние, отрыв, скальпирование и травма электропилой. Очень много по этой пробле
ме работал Г.А. Степанов (1979-1989).
Однако на сегодняшний день классификацию повреждений необходимо изме
нить в силу того, что появились новые данные о кровообращении в ампутирован
ных сегментах и механизме самой травмы. Видоизменённая, модифицированная
классификация представлена в табл. 9-1.
Таблица 9-1.
Классификация повреждений верхней конечности
Вид ампутации
Полная
Неполная
Механизм травмы
Гильотинная
Раздавливание
Отрыв
Электропилой
Фрезой
Электрорубанком
Отрыв с раздавливанием
Из классификации изъято деление неполных ампутаций по состоянию крово
обращения в сегменте, так как мы считаем, что если в сегменте компенсировано
кровообращение, то таковое повреждение ампутацией считать нельзя. По нашему
мнению, правильно разделять травмы по механизму их получения, так как из
этого вытекают характер травмы и тактика лечения.
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 4 2 7
Дополнительно в классификации выделены такие повреждения, как травма
электрорубанком и фрезой. Травмы электрорубанком выделяют в отдельную
группу, так как они имеют характерную особенность, что обусловлено конструк
цией рубанка. Травмирующий агент — вращающийся со скоростью 800 оборотов в
минуту барабан с двумя ножами. Повреждения представляют собой множествен
ные рубленые раны и всегда сопровождаются дефектом мягких тканей и скелета.
Не случайно в отдельную группу выделены травмы фрезой. Такие повреждения
сопровождаются множественными оскольчатыми переломами, повреждением
структур конечности на нескольких уровнях, часто сочетаются с дефектами мягких
тканей и скелета. Чаще всего повреждения локализуются на тыльной поверхности
кисти. Скальпирование сегмента в большинстве случаев происходит при трак-
ционном механизме травмы, а отрыв с раздавливанием сочетает два отдельных
механизма повреждения.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Сохранение и восстановление функций конечности с нарушенным в результате
травмы кровообращением ставит перед работниками службы «Скорой помощи»
три основные задачи [Акчурин Р.С., 1978; Лебедев Л.В. и др., 1981; Daniel R.,
Terns J., 1977]:
• восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма боль
ного;
• правильная консервация отчленённого (повреждённого) сегмента;
• быстрая доставка пострадавших в специализированный центр.
Первая помощь и транспортировка
Восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма больного
обычно необходимы при отчленении крупных сегментов конечностей, как правило,
сопровождающемся значительной кровопотерей и развитием шока. Для решения
этой задачи необходимы ранняя остановка кровотечения и проведение комплекс
ной противошоковой терапии. Действия медицинского персонала во многом зависят
от срока возможной доставки пострадавшего в реплантационный центр.
• Если доставка займёт не более 1-1,5 ч, раненого можно сразу отправить в
реплантационный центр с наложенным на конечность жгутом.
• При более длительных сроках больного необходимо эвакуировать через про
межуточный госпитальный этап, на котором необходимо перевязать круп
ные сосуды и остановить кровотечение из раны. При этом зажимы и лигатуры
следует накладывать лишь на самый конец сосуда, максимально предохраняя
его от дополнительных повреждений.
При отчленении пальцев для остановки кровотечения в большинстве случаев
достаточно придать конечности возвышенное положение и наложить давящую
повязку. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильными салфетками, а
конечность иммобилизована.
Весьма важно раннее профилактическое введение антибиотиков, позволяю
щее снизить риск развития инфекции в послеоперационном периоде. Сотрудники
микрохирургического центра должны быть по возможности заранее оповеще
ны о предстоящем поступлении пострадавшего. При этом необходимо передать
информацию о возрасте и состоянии пострадавшего, ориентировочных сроках его
доставки, группе крови (если она точно известна), а также уровне и характере
повреждения.
4 2 8 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
Консервация
ишемизированных тканей
Огромную роль в спасении отчленённого (повреждённого) сегмента конечности
играет его охлаждение. Как известно, предельно допустимые сроки сохранения
жизнеспособности тканей в условиях комнатной температуры составляют для
пальцев и кисти около 12-14 ч, а для сегментов, включающих крупные мышечные
массивы (начиная с уровня верхней трети предплечья и проксимальнее), — не
более 8-9 ч [Петровский Б.В., Крылов B.C., 1976; Daniel R., Terzin J., 1977;
O'Brien В., 1977]. W. Harris и R. Malt (1974) считают, что для верхней конечности
период аноксии может достигать 11 ч и в целом он несколько выше, чем для
нижней конечности, в связи с меньшим объёмом мышц.
При наступлении необратимых изменений тканей реплантация (реваскуляри-
зация) пальцев кисти сопровождается блокадой их микроциркуляторного русла,
но не представляет опасности для жизни больного. Позднее восстановление кро
вотока в крупных сегментах конечностей приводит к развитию реплантационного
токсикоза (синдрома реплантированной конечности) и гибели пострадавшего
[Лапчинский А.Г., 1973; Eiken О. et al., 1964; O'Brien В. et al., 1973].
Многочисленными исследованиями показано, что раннее охлаждение лишён
ных кровообращения тканей до 4-5 °С позволяет значительно увеличить сроки
допустимой аноксии, истинные границы которой пока точно не установлены. По
мнению большинства авторов, для пальцев кисти они составляют 24-30 ч и более.
Максимальные зарегистрированные сроки гипотермической ишемии крупных сег
ментов с их последующей успешной реплантацией составили 33 ч [Replantation
Surgery, 1973]. Китайские хирурги ампутировали и успешно реплантировали
голень собаки после перфузии охлаждённым до 4 °С изотоническим раствором
натрия хлорида через 108 ч (!) [Replantation Surgery, 1973].
Правильная консервация предусматривает помещение отчленённого сегмента
в полиэтиленовый пакет после того, как его раневая поверхность будет закрыта
салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида. С целью пре
дотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещён
во второй, частично наполненный водой, а последний — в третий, содержащий
лёд. Охлаждение тканей до более низких температур (ниже 0 °С) приводит к их ока
менению и повреждению. Отчленённый сегмент также можно обернуть влажным
стерильным полотенцем и поместить в пакет со льдом или снегом.
Наиболее частой ошибкой, встречающейся в практике, бывает отказ от
охлаждения не полностью отчленённых сегментов конечностей, что во многих
случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии.
Принципиальных различий в методике гипотермии в этих случаях нет.
Инструкция по транспортировке
травмированных пациентов
Значительное количество ошибок, допускаемых при транспортировке боль
ных с отчленёнными сегментами конечностей, свидетельствует о недостаточной
информированности в этом вопросе как врачей, так и медицинских работников
среднего звена. Это во многих случаях существенно ухудшает условия проведе
ния сохраняющих операций, а иногда и делает их невозможными. С учётом этого
большое практическое значение имеет разработка соответствующей инструкции по
данному вопросу, в которой в краткой форме были бы изложены основные правила
оказания первой медицинской помощи этой категории пострадавших. Может быть
предложен следующий проект подобного документа.
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 429
Инструкция по догоспитальному лечению и правилам транспортировки
больных с отчленёнными сегментами конечностей и другими
повреждениями, сопровождающимися нарушениями
кровоснабжения дистальных отделов конечностей
1. С развитием микрохирургической техники стала возможной успешная
реплантация (реваскуляризация) участков тканей при их полном (неполном)
отчленении, начиная от уровня дистального межфалангового сустава до уровня
основания конечности.
Основные показания к реплантации:
1) отчленение крупных сегментов конечностей;
2) множественные отчленения пальцев кисти;
3) отчленения I пальца кисти;
4) отчленения пальцев у молодых женщин и детей.
Проведение реплантации (реваскуляризации) противопоказано в следующих
случаях:
1) наличие других тяжёлых повреждений (множественная и сочетанная трав
ма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утя
желяющих общее состояние больного;
2) обширное размозжение тканей отчленённого сегмента, в том числе при его
повреждении на нескольких уровнях; в этом случае ткани отчленённого сег
мента можно использовать для пластического формирования культи.
2. Возможность проведения органосохраняющих операций в значительной
степени зависит от условий транспортировки больного и тканей с нарушенным
кровообращением, а также от качества оказания медицинской помощи пострадав
шему на догоспитальном этапе. При травмах конечностей с нарушениями пери
ферического кровообращения необходима экстренная доставка пострадавшего в
один из центров микрохирургии, с которым у руководителей медицинских учреж
дений должен быть установлен контакт.
Для каждого региона (города, посёлка) должны быть спланированы основные
и дополнительные пути эвакуации пострадавших, в том числе на большие рас
стояния, железнодорожным, авто- и авиатранспортом с учётом действующего
расписания движения транспортных средств и возможностей их дополнительного
выделения.
3. Действующие центры микрохирургии созданы после Москвы (51 ГКБ)
в Санкт-Петербурге, Самаре, Саратове, Киеве, Вильнюсе, Тбилиси, Ташкенте,
Минске, Витебске и других городах бывшего СССР.
4. Оказание первой медицинской помощи при открытых повреждениях конеч
ностей необходимо начинать с остановки кровотечения, чего при отчленении
пальцев в большинстве случаев можно достичь путём придания конечности воз
вышенного положения и наложения давящей повязки. При более проксимальных
уровнях отчленения временную остановку кровотечения осуществляют путём
наложения жгута.
После этого необходимо немедленно начать охлаждение тканей с нарушенным
кровообращением (см. п. 10). Сроки начала охлаждения должны быть зафиксиро
ваны в сопровождающих пострадавшего документах.
5. Если доставка больного в микрохирургический центр возможна в сроки до
1,5 ч, его можно транспортировать с наложенным жгутом. При эвакуации на более
значительные расстояния необходимы снятие жгута и остановка кровотечения на
промежуточном госпитальном этапе.
6. Хирургическую помощь на промежуточном госпитальном этапе оказывают
по экстренным показаниям в ограниченном объёме. При этом необходимо соблю
дать следующие правила: