ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37239
Скачиваний: 1833
430 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
1) при перевязке сосуда в ране накладывать лигатуру только на его повреждён
ную часть, всячески сберегая неповреждённый участок;
2) оставлять длинные (1,5-2 см) концы лигатур;
3) ввести больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии к
ним повышенной чувствительности);
4) при отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев
определить группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщить эти дан
ные в микрохирургический центр;
5) во всех случаях по показаниям необходимо провести противошоковые
мероприятия, содержание и продолжительность которых зависит от тяжести
состояния больного; транспортировка пострадавшего на большие расстояния
допустима лишь в сопровождении врача при стабилизированных на удовлет
ворительном уровне показателях жизненно важных функций организма.
7. Обязательна транспортная иммобилизация повреждённой конечности.
8. Консервация тканей с нарушенным кровообращением для профилактики
развития в них необратимых метаболических нарушений — важнейший фактор,
обеспечивающий возможность значительного увеличения сроков допустимой
аноксии (ишемии) тканей и транспортировки больного на большое расстояние с
последующим успешным проведением микрососудистой сохраняющей операции.
9. Основной метод консервации тканей — их охлаждение до температуры +4-5 °С.
Примерный запас времени, в течение которого пострадавший должен быть достав
лен в центр, при рано начатом охлаждении следующий:
1) для пальцев, кисти, стопы — до 24 ч и более (без охлаждения — 12-14 ч);
2) для предплечья в средней и нижней трети, голени в нижней трети — до 20-24 ч
(без охлаждения — 10-12 ч);
3) для предплечья в верхней трети и плеча, голени в верхней трети и бедра — до
12-16 ч (без охлаждения — 6-8 ч).
ВНИМАНИЕ! Оценивая сроки допустимой ишемии тканей, лучше ориентиро
ваться на меньшие из приведённых выше цифр и помнить о «правиле трёх часов»:
при расчёте времени указанные сроки следует уменьшить на 3 ч — среднее время,
необходимое для включения тканей в кровоток после доставки больного в микро
хирургический центр.
10. Правила охлаждения тканей с нарушенным кровообращением таковы.
1) Для охлаждения следует использовать лёд или снег. При этом отчленённый
сегмент может быть закрыт мокрой стерильной салфеткой и помещён в поли
этиленовый пакет. Последний вкладывают в другой пакет со льдом (снегом),
смешанным с водой.
2) При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке постра
давшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно
поместить в изотермический контейнер. При неполном отчленении сегмента
для сохранения холода охлаждённую часть конечности дополнительно изоли
руют от внешней среды с помощью ватно-марлевой повязки. При длительной
транспортировке пациента в тёплое время года следует предусмотреть воз
можность своевременного пополнения запасов льда.
3) Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчленённого сегмента,
не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения.
По этой же причине недопустимо хранение отчленённых сегментов в моро
зильных камерах холодильников, а также при минусовой температуре окру
жающего воздуха.
11. При подготовке больного к транспортировке или параллельно этому необ
ходимо сообщить в микрохирургический центр следующую информацию:
1) возраст больного;
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 431
2) время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушенным кровообра
щением;
3) тяжесть состояния пострадавшего;
4) вид транспорта и примерные сроки доставки пострадавшего в микрохирур
гический центр;
5) группу крови и резус-фактор пациента, если они точно известны;
6) уровень повреждения и состояние отчленённого сегмента (наличие дополни
тельных травм и пр.), механизм травмы.
12. Наиболее частые ошибки, допускаемые при транспортировке пострадавших
с отчленёнными сегментами конечностей:
1) использование толстой ватно-марлевой прокладки между поверхностью
отчленённого сегмента и льдом (снегом);
2) отказ от охлаждения при неполном отчленении сегментов конечностей;
3) позднее начало охлаждения тканей с нарушенным кровообращением;
4) хранение отчленённых участков тканей в морозильных камерах холодиль
ников, а также непосредственный контакт сегмента со льдом, что вызывает
оледенение тканей;
5) сообщение в микрохирургический центр неточной (или недостаточной)
информации о пострадавшем;
6) необоснованная задержка пациента на промежуточных этапах эвакуации.
Показания и противопоказания к реплантации
пальцев и кисти
Учитывая значимость I пальца в функционировании кисти (40-50%), показани
ем к реплантации считают отчленение этого пальца. При желании пострадавшего
реплантацию следует выполнять во всех случаях, если нет абсолютных противо
показаний к операции.
Показания к реплантации длинных пальцев менее определены. При определе
нии показаний к реплантации длинного пальца следует учитывать пол, возраст и
профессию пострадавшего. Нужно помнить, что восстановление функций кисти
при реплантации одного пальца (изолированное отчленение) может быть незна
чительным, но пациента больше интересует косметический результат операции.
Таким образом, решение о выполнении реплантации пальца формируется на
основе желания пострадавшего и противопоказаний к операции.
Противопоказания к реплантации пальца делят на абсолютные и относитель
ные. Абсолютными противопоказаниями принято называть условия, при которых
операция невозможна. Эти условия можно разделить на общие и местные.
Общие противопоказания:
• тяжёлое общее состояние больного, связанное с тяжёлыми сочетанными трав
мами, тяжёлыми соматическими заболеваниями;
• болезни психики в стадии обострения.
Местные противопоказания:
• множественные травмы кисти с повреждением сосудов и нервов пальца и
кисти на нескольких уровнях;
• воспаление мягких тканей культи пальца;
• неправильная консервация отчленённого пальца (тепловая аноксия более 24 ч,
хранение в агрессивных средах, глубокое замораживание и т.д.).
Возраст пациента не считают противопоказанием к реплантации, однако имеет
значение выраженность атеросклеротических изменений в сосудах кисти.
При отсутствии противопоказаний к операции необходимо определить показа
ния к конкретному методу восстановления пальца в зависимости от вида травмы и
уровня повреждения, т.е. тактику операции.
4 3 2 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
Характеристика повреждения структур пальца в зависимости
от вида травмы
Для определения тактики операции приводим классификацию видов травмы, в
которой прослеживается зависимость повреждения структур пальца от механизма
повреждения.
Классификация, применяемая в нашей клинике с 1979 г.*
1. Гильотинная ампутация.
2. Ампутация циркулярной пилой.
3. Раздавливание.
4. Отрыв.
5. Скальпирование.
Приживление оперированного пальца и выбор метода операции в значительной
степени зависят от механизма травмы пальца.
• К первой группе по характеру повреждения можно отнести травмы, нанесён
ные режущим или острым рубящим орудием. Такие травмы отличаются
небольшой зоной повреждения. Нарушение целостности анатомических
структур пальца (костей, сухожилий, сосудов и нервов) происходит на одном
уровне. При этом виде травмы структуры восстанавливают, как правило, без
пластики, после незначительного укорочения костных отломков или без него
(рис. 9-2, 9-3, см. цв. вклейку).
• Ко второй группе по характеру повреждения можно отнести травмы, нанесён
ные циркулярной пилой или фрезой. Повреждения этими орудиями харак
теризуются разрывами мягких тканей пальца (сухожилий, сосудов, нервов),
оскольчатыми переломами костей. Целостность структур пальцев нарушается
на значительно большем протяжении. При этом виде травмы в части случаев
возникает необходимость в пластике артерий, вен, нервов, кожи.
• При повреждении циркулярной пилой чаще, чем при других видах травмы,
происходит отчленение нескольких пальцев кисти, включая I палец.
• При невозможности реплантации I пальца в его позицию можно репланти
ровать один из сохранившихся сегментов длинного пальца. Для восстанов
ления I пальца целесообразно использовать отчленённый сегмент длинного
пальца с повреждённым пястно-фаланговым или проксимальным межфа-
ланговым суставом, так как длинные пальцы с повреждёнными суставами
менее функциональны после реплантации на своё место (рис. 9-4, 9-5, см.
цв. вклейку).
• В третью группу выделены травмы от раздавливания. При воздействии трав
мирующего орудия во время раздавливания возникает гидродинамический
удар, в результате чего происходит повреждение стенок сосудов на протя
жении. Повреждение интимы сосуда распространяется за пределы раны, что
становится ведущей причиной тромбоза сосудов и ухудшает прогноз опе
рации. Сходный механизм травмы может быть и при взрывной травме, но,
как правило, при взрыве происходит полное разрушение ампутированного
сегмента. Реплантации пальцев после взрывной травмы крайне редки, и мы не
стали выделять их в отдельную группу. Для улучшения результатов операции
в большинстве случаев необходима пластика сосудов, часто на большом про
тяжении (рис. 9-6, 9-7, см. цв. вклейку).
• В четвёртую группу повреждений выделен отрыв. Для отрыва характерно
повреждение структур пальца на значительном протяжении — отрыв сосудов
и нервов в центральном и периферическом направлении из кисти и пальца.
*С 2004 г. классификация несколько видоизменена и дополнена с учётом последних данных о
кровообращении в ампутированных сегментах и механизме самой травмы.
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 4 3 3
Вследствие вытягивания перед разрывом происходит повреждение эластичес
ких волокон стенок сосудов. Артерии из-за большей эластичности поврежда
ются на большем протяжении, чем вены. Во время операции при этом виде
травмы обязательна ревизия сосудов и нервов на значительном протяжении
и пластика повреждённых структур пальца. В отдельных случаях пласти
ку артерии пальца необходимо выполнять до уровня ногтевой фаланги
(рис. 9-8-9-10, см. цв. вклейку). Необходимо отметить нецелесообразность
реплантации оторванного длинного пальца, кроме обоснованно мотивиро
ванного требования к восстановлению внешнего вида кисти. Длинный палец
после реплантации по поводу отрыва малоподвижен и зачастую мешает дви
жениям неповреждённых пальцев.
• В пятую группу выделено скальпирование. Скальпирование сочетает элемен
ты отрыва и раздавливания, характеризуется раздавливанием мягких тканей в
зоне воздействия травмирующего орудия и отрывом структур пальца. В связи
с повреждением сосудов и нервов на протяжении при этом виде травмы также
необходимо выполнять их пластику во время операции.
Оснащение микрохирургической операционной
Основные технические средства, необходимые для выполнения микрососудис
тых операций, включают операционный микроскоп, набор микрохирургических
инструментов и специальный ультратонкий атравматический шовный материал.
Для проведения оперативного вмешательства параллельно на двух конечностях
возможно использование двух микроскопов (рис. 9-10, см. цв. вклейку).
Для проведения операций на кисти наиболее удобны модели операционных мик
роскопов, обеспечивающие одновременный обзор одного и того же участка опера
ционной раны для двух-трёх членов операционной бригады под почти одинаковым
углом, т.е. микроскопы с вертикальным или близким к таковому расположением
осей всех объективов. Расстояние от нижней точки оптического блока микроскопа до
плоскости резкого изображения (т.е. до зоны операционной раны) должно быть не
менее 20 см. Оптическая система операционного микроскопа должна обеспечивать
плавное изменение степени увеличения в диапазоне не менее чем от 4-кратного до
24-кратного. Из моделей, отвечающих всем этим условиям, следует отдать пред
почтение операционному микроскопу, имеющему большую глубину резкости и
более широкое поле обзора операционной раны при высоких степенях увеличе
ния. Кроме того, желательно, чтобы оптика микроскопа имела педальное управ
ление, а в системе освещения должна быть предусмотрена возможность быстрого
включения резервной лампы в случае выхода из строя основного осветителя во
время операции.
В набор микрохирургических инструментов, необходимых для выполнения
реплантаций фрагментов кисти, входят ранорасширители, прямой и изогнутый
иглодержатели, прямые и изогнутые ножницы, хирургические и анатомические
пинцеты для работы с мягкими тканями, прямые и изогнутые пинцеты для работы
с сосудами и нервами (эти же пинцеты служат для завязывания узлов), сосудистые
зажимы (микроклипсы) различной длины и жёсткости. Желательно, чтобы у каж
дого из участвующих в операции хирургов был свой набор микроинструментов на
расположенном рядом отдельном столике.
Помимо описанного набора микроинструментов, необходимо иметь спе
циальный биполярный микрохирургический электрокоагулятор, набор общехи
рургических инструментов и травматологические инструменты для обработки
костей (костные кусачки, распаторы, спицы Киршнера различной толщины и
дрель для их проведения).
Кроме того, для промывания сосудов при наложении сосудистых анастомозов
необходимы шприцы с тонкими иглами и мягкими пластиковыми катетерами
4 3 4 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
диаметром около 0,5 мм. Раствор для промывания сосудов готовят непосредс
твенно перед операцией: к 200 мл 0,25% раствора прокаина добавляют одну
каплю (т.е. около 250 ЕД) гепарина натрия.
В настоящее время оптимальным шовным материалом для шва сосудов
считают нити из полипропилена, представляющие собой мононить с очень глад
кой поверхностью. Полипропиленовые нити достаточно пластичны, вызывают
минимальную реакцию окружающих тканей и не подвергаются биодеградации
даже при длительном нахождении в живом организме. Для шва сосудов и нервов
на кисти используют нити условных номеров 8/0, 9/0 и 10/0 (т.е. диаметром
25-45 мкм), снабжённые одной или двумя атравматическими колющими
иглами. Наиболее удобны для этих целей изогнутые иглы кривизной 3/8-4/8
окружности.
Ещё одной немаловажной характеристикой атравматического шовного
материала, применяемого для шва сосудов, служит соотношение между диамет
рами иглы и нити. Чем диаметр иглы ближе к диаметру нити, тем меньше будет
кровоточивость из места прокола сосудистой стенки, так как отверстие, создава
емое в стенке сосуда иглой, будет почти полностью заполняться прошедшей
за ней нитью. У лучших образцов современного микрохирургического шовного
материала это соотношение приближается к 3-3,5.
Кроме микрохирургического оборудования и инструментария, операционная
должна быть обеспечена удобными креслами с мягкими подлокотниками,
имеющими возможность их регулировки по высоте, и операционным столом с
приставным столиком для оперируемой руки.
Все хирурги, участвующие в микрохирургических операциях, должны отлично
владеть навыками выполнения хирургических манипуляций в условиях оптическо
го увеличения операционного микроскопа. Для приобретения этих навыков необхо
димо пройти специальный курс обучения основам микрохирургической техники.
Методика и техника реплантации пальцев кисти
Операцию при различных видах травмы пальца можно разделить на четыре
этапа: первичная хирургическая обработка раны, ревизия структур пальца, трав
матологический и микрохирургический этапы.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
Во время первичной хирургической обработки необходимо иссечь нежизне
способные ткани, удалить осколки костных фрагментов, укоротить сухожилия.
При этом нежелателен как избыток, так и недостаток покровных тканей, так как в
первом случае возможно сдавление восстановленных сосудов, а во втором необхо
дима пластика кожи над восстановленными сосудами.
При иссечении кожи и укорочении костных отломков нельзя ориентироваться
на размеры дефекта сосудов, так как дефект легко восполнить пластическим мате
риалом. Лучше максимально сохранить длину пальца. Укорачивать сухожилия
нужно с таким расчётом, чтобы затем сшить их без натяжения.
РЕВИЗИЯ СТРУКТУР ПАЛЬЦА
Ревизию сосудов и нервов лучше выполнять под операционным микроскопом.
Применение оптического увеличения позволяет распознавать невидимые невоо
ружённым глазом повреждения сосуда, отрыв мелких ветвей от основного ствола,
периадвентициальные кровоизлияния, коагулировать мелкие сосуды.
Наиболее трудно определить границы повреждения артерии пальца при отры
ве. Существуют признаки, позволяющие с определённой степенью достовернос
ти определить границы повреждения сосуда. Один из них — признак «красной
линии»: наличие внутрикожных петехиальных кровоизлияний по ходу сосуда, что