ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37240
Скачиваний: 1833
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 435
указывает на отрыв ветвей от основного ствола артерии. При распространении
кровоизлиянии до ногтевой фаланги можно с определённой долей уверенности
прогнозировать тромбоз этого сосуда после восстановления кровотока.
Артерия, стенки которой сохранили эластические свойства, на разрезе выглядит
в виде кольца. Если артерия на разрезе образует эллипс и её стенки смыкаются,
можно говорить о признаке «знак ленты», свидетельствующем о повреждении
эластических волокон артерии при её растяжении во время травмы. Следует отме
тить, что при отрыве артерия повреждается на большем протяжении, чем вена, что
связано с эластическими свойствами стенки артерии.
При ревизии нерва необходимо обратить внимание на границы его контузии — раз-
волокнение пучков, пропитывание кровью. При восстановлении нерва на этом
уровне чувствительность не восстановится.
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЭТАП
Травматологический этап состоит из остеосинтеза и восстановления сухожилий.
Для остеосинтеза обычно используют метод интрамедуллярного введения
металлических спиц или вводят их в перекрёстном направлении, фиксируют
отломки проволочными швами, при трансартикулярном повреждении выполняют
шов капсулы сустава. Так как в настоящее время нет удовлетворяющих микро
хирурга аппаратов для наружного остеосинтеза, предпочтительнее фиксировать
отломки спицами, проведёнными в перекрёстном направлении, что предупреждает
смещение отломков по продольной оси и ротацию вокруг неё.
Сухожилия в большинстве случаев нужно восстанавливать первично, даже
(если необходимо) с помощью пластики. Отказ от первичного восстановления
оправдан при дефекте сухожилия и массивном загрязнении раны биологическими
средами или повреждении тканей на протяжении, когда невозможно определить
границы будущего некроза.
Метод шва сухожилий индивидуален, но концы сшитых сухожилий не должны
разойтись во время операции и в течение ближайшего послеоперационного периода.
Сначала нужно восстанавливать сухожилие разгибателя в состоянии умерен
ного натяжения при слегка переразогнутом пальце. Восстановленный сгибатель
слегка согнёт палец и приведёт его в физиологическое положение.
При отрыве сухожилий длинного сгибателя и разгибателя I пальца от мышеч
ной части можно выполнить артродез пястно-фалангового сустава в физиологи
ческом положении, учитывая, что мышцы тенара обеспечат противопоставление
пальца и его движения в запястно-пястном суставе. Можно транспонировать
сухожилия поверхностного сгибателя длинного пальца (лучше IV) и собственного
разгибателя II пальца, но следует помнить, что движения пальца едва ли будут
полноценными.
При повреждении мышц тенара необходимо восстанавливать сухожилия длин
ного сгибателя и разгибателя пальца.
МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП
Микрохирургический этап состоит из восстановления сосудов и нервов пальца.
При гильотинной ампутации, а также в большинстве случаев ампутации цирку
лярной пилой повреждение сосудов локализовано в пределах раны. В таких случа
ях сосуды необходимо экономно резецировать, соединить и наложить узловые или
непрерывные обвивные швы нитью 8/0 или 10/0.
Восстановление вен в первую очередь предотвращает заполнение раны кровью
и уменьшает кровопотерю при реплантации нескольких пальцев. При ампутации
от раздавливания, отрыве и скальпировании в части случаев необходимо опреде
лить вены с наилучшим кровотоком. В таких случаях сначала нужно восстановить
артерию.
4 3 6 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
Повреждённые на протяжении сосуды необходимо резецировать и выполнить
пластику аутовеной или перемещённым с неповреждённого пальца сосудом.
Приготовление трансплантата из аутовены не представляет каких-либо слож
ностей. На сгибательной поверхности предплечья выделяют вену соответственной
длины и диаметра, перевязывают или коагулируют боковые ветви, рассекают
периадвентициальные ткани. Затем трансплантат вставляют между концами
восстанавливаемого сосуда и выполняют анастомозы. В качестве трансплантата
можно использовать вены тыла стопы, но необходимо учитывать возможность
аутотрансплантации пальца стопы на кисть в последующем, особенно при ампу
тации нескольких пальцев. Восстанавливая артерию, необходимо реверсировать
трансплантат.
Восстановление артерии I пальца при тяжёлых видах повреждения имеет свои
особенности. Лучевую артерию необходимо выделить в месте отхождения от неё
собственной артерии I пальца. Трансплантат реверсируют, проводят в подкожном
туннеле из раны в области анатомической табакерки в рану на локтевой стороне
пальца, производят тугое наполнение физиологическим раствором с гепарином
с целью устранения возможного перекрута аутовены и последующего тромбоза
микроанастомозов. Убедившись в проходимости трансплантата, выполняют дис-
тальный анастомоз аутовены с собственной артерией пальца и проксимальный — в
месте её отхождения от лучевой артерии или с лучевой артерией.
При пластике вен аутовенозными трансплантатами при правильном выборе
аутовены диаметр трансплантата примерно соответствует диаметру восстанавли
ваемой вены.
Особенность пластики артерии аутовеной заключается в том, что дистальный
анастомоз приходится выполнять при значительном несоответствии диаметра
артерии пальца наибольшему диаметру реверсированной вены. Для уменьшения
несоответствия диаметров артерии и аутовены можно применить такие техничес
кие приемы, как срез конца артерии под острым углом или формирование конца
артерии в форме «рыбьего рта». Несмотря на уменьшение несоответствия диамет
ров, в зоне анастомоза сохраняется несоответствие калибров артерии и аутовены
после её дилатации.
С целью уменьшения вероятности тромбоза микроанастомозов при пластике
артерий и вен пальцев применим метод транспозиции сосудов предложенный
К. Doi в 1978 г.
Для пластики артерии делают зигзагообразный разрез по нейтральной линии
донорского пальца с продолжением на ладонь до дистальной ладонной складки.
Выделяют общепальцевую артерию с последующей мобилизацией пальцевой
артерии до ногтевой фаланги, пересекают отходящую от общепальцевой артерию
соседнего пальца. Мобилизованную артерию проводят в подкожном туннеле (воз
можность перекрута!) в рану на локтевой стороне пальца и соединяют с дисталь-
ным концом артерии реплантируемого пальца.
Для пластики вен методом транспозиции используют одну из вен тыла кисти
(для пластики вен I пальца — дренирующую II и III пальцы). На тыле кисти делают
V-образный разрез (для I пальца разрезы проводим вдоль I и II пястных костей с
вершиной над первым запястно-пястным суставом). На тыле кисти выделяют вену
соответствующего диаметра и, переместив её к венам восстанавливаемого пальца,
выполняют анастомозы (рис. 9-11, см. 0 ) .
Положительные стороны пластики артерии и вен перемещёнными сосудами в
том, что пластику производят однородными структурами, анастомозы выполняют
при соответствии диаметров, уменьшается количество анастомозов по сравне
нию с пластикой аутовенозным трансплантатом, так как отпадает необходимость
выполнять проксимальный анастомоз. Все эти факторы уменьшают вероятность
тромбоза сосудов и последующего некроза реплантированного пальца.
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 437
Восстанавливая нерв, необходимо учитывать уровень и характер его пов
реждения. При гильотинных ампутациях концы пересечённого нерва сопостав
ляют по линии поперечного среза и сшивают эпи- и периневральными швами.
Протяжённость повреждения нервов при раздавливании и отрыве определяют во
время ревизии. Травмированные участки сшивают до появления неповреждённых
пучков проксимальных и дистальных сегментов нервных стволов. При значитель
ном дефекте можно выполнить первичную пластику нерва аутотрансплантатом
(например, из латерального кожного нерва предплечья) или переместив пальце
вой нерв вместе с перемещаемой артерией. При этом необходимо помнить, что
в дальнейшем будут значительные трудности при переадаптации корковых зон
головного мозга, и дискриминационная чувствительность редко бывает приемле
мой (до 15 мм). Если рана обильно загрязнена, можно оставить нерв для вторич
ной пластики.
Сшивая кожу, необходимо помнить о возможности сдавления восстановленных
сосудов, поэтому необходимо избежать натяжения её краев. Швы над сосудами
лучше проводить под оптическим увеличением. При необходимости нужно выпол
нить пластику кожи даже над восстановленными сосудами.
Реплантация сегмента кисти
Несмотря на отсутствие принципиальных различий по сравнению с реплан
тацией пальцев, методика реплантации сегмента кисти имеет свои особенности,
знание которых поможет успешно реплантировать сегменты кисти, отчленённые
на различных уровнях.
Уровень отчленения сегмента кисти имеет значение как для операции, так и для
восстановления функций кисти после приживления реплантированного сегмента,
в связи с чем необходимо рассмотреть особенности операции при отчленении сег
мента кисти на трёх уровнях:
• уровень пястно-фалангового сустава;
• уровень середины пястных костей;
• отчленение на уровне основания пястных костей или запястно-пястного сус
тава.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОГО СУСТАВА
Повреждение на уровне пястно-фалангового сустава имеет свои особенности:
• повреждаются или разрушаются пястно-фаланговые суставы длинных паль
цев;
• весьма вероятна травма ногтевой фаланги I пальца;
• отчленение происходит дистальнее деления артерии и нервов на пальцевые
артерии и нервы, в связи с чем придётся восстанавливать не менее одной арте
рии каждого пальца и оба ладонных нерва;
• вены могут быть повреждены как на уровне пальцевых, так и на уровне кол
лекторных вен при слиянии пальцевых;
• сухожилия повреждаются у входа в фиброзный канал.
Перечисленные факторы определяют как ход операции, так и функциональ
ность кисти в последующем.
Восстановить суставы при отчленении на этом уровне почти невозможно, так
как даже при сохранении суставных поверхностей имеется дефект капсулы и
связок, окружающих суставы. Даже артропластика не приводит к приемлемому
результату в последующем, так как в послеоперационном периоде развивается
фиброз окружающих тканей, артроз с исходом в анкилоз суставов. Поэтому лучше
выполнить артродез повреждённых суставов в положении сгибания пальцев под
углом 45° после соответствующего укорочения, этим достигают как физиологи-
4 3 8 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
ческого положения пальцев, так и возможности восстановления артерий и нервов
без пластики.
Сухожилия сгибателей, восстановленные на уровне фиброзных каналов, как
правило, срастаются со стенками канала и между собой. Иссечение сухожилий
поверхностных сгибателей не улучшает положения, так как ножки этих сухожилий
срастаются со стенками каналов и сухожилиями глубоких сгибателей.
Артерии могут быть повреждены на уровне деления общепальцевых артерий, в
связи с чем после иссечения повреждённых участков артерии придётся анастомо-
зировать общепальцевые артерии с собственно пальцевыми при несоответствии
диаметров или, при отсутствии укорочения (если восстанавливали капсулы суста
вов), необходимо выполнить пластику артерий.
Шов нервов при отсутствии дефекта не представляет каких-либо трудностей.
При наличии дефекта можно отложить пластику нервов на несколько месяцев и
выполнить ее попутно с тенолизом сгибателей пальцев.
Шов кожи при отсутствии дефекта также не представляет каких-либо особен
ностей. Необходимо проследить, чтобы не были сдавлены сосуды и не вворачива
лась утолщённая кожа на ладонной поверхности. При наличии дефекта не стоит
увлекаться перемещением кожи кисти, особенно на ладони, так как отёкшая в
результате травмы и операции кожа кисти перемещается с большим трудом, а
натяжение её приводит к некрозу покровной ткани.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НА УРОВНЕ СЕРЕДИНЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ (НА УРОВНЕ ДИАФИЗА)
При поперечном повреждении возможно отчленение I пальца на уровне основ
ной фаланги или пястно-фалангового сустава.
При выполнении первичной хирургической обработки следует помнить, что
мышцы кисти дистальнее уровня повреждения погибают в послеоперационном
периоде. В раннем послеоперационном периоде наступает выраженный отёк
дистальных отделов межкостных и червеобразных, мышц, что ведёт к сдавлению
артерий, натяжению покровных тканей, особенно вдоль линии швов. При асепти
ческом некрозе мышц развивается фиброз. Воспаление раны приводит к нагное
нию с последующим выгнаиванием остатков мышц.
На основании нашего опыта можно рекомендовать удаление остатков мышц
кисти в отчленённом сегменте, что очень удобно выполнить после выделения
сухожилий, артерий и нервов. После пуска кровотока придётся потратить несколь
ко больше времени на гемостаз, но в последующем — меньше риск осложнений.
Остеосинтез отломков пястных костей на этом уровне можно выполнить инт-
рамедуллярно проведённой спицей или спицами, проведёнными в перекрёстном
направлении. Однако следует помнить, что при интрамедуллярном остеосинтезе
возможен поворот отломка вокруг оси с ротацией пальца. Остеосинтез перекрёст
но введёнными спицами нелегко выполнить из-за большого количества спиц (при
остеосинтезе четырёх пястных костей необходимо 8 спиц). Следует помнить, что
все эти спицы нелегко в последующем удалить. Представляется более рациональ
ным остеосинтез в виде «решётки» — относительно толстые спицы диаметром
1,5 мм вводят по одной в дистальные отломки II и III пястных костей в лучевом
направлении, а спицы в дистальные отломки IV и V пястных костей вводят в
локтевом направлении. При совмещении отчленённого сегмента с культей спицы
вводят в ретроградном направлении в проксимальные отломки, при этом спицы
перекрещиваются, образуя некое подобие решётки на уровне основания пястных
костей. При этом способе остеосинтеза некоторое смещение отломков пястных
костей не имеет большого значения (рис. 9-12, см. цв. вклейку).
После перекреста спиц ротация и тракция отломков невозможны. Спицы распо
лагаются под кожей, их легко удалить.
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 4 3 9
Восстановление сухожилий и вен на этом уровне не имеет каких-либо особен
ностей. Артерии повреждаются часто на уровне дуги. В таких случаях не имеет
смысла восстанавливать артериальную дугу в первозданном виде. Проще и надёж
нее с помощью трансплантатов из аутовены (прямых или Y-образных) соединить
общепальцевые или пальцевые артерии (в зависимости от протяжённости повреж
дения) с лучевой и локтевой артериями.
ОТЧЛЕНЕНИЕ НА УРОВНЕ ОСНОВАНИЯ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
ИЛИ ЗАПЯСТНО ПЯСТНОГО СУСТАВА
В этом случае сегмент кисти состоит из пяти пальцев. Выполняют остеосинтез
интрамедуллярно проведёнными спицами с фиксацией кистевого сустава. Сосуды
и нервы восстанавливают «конец-в-конец», если нет повреждения их на протяже
нии. Рекомендации по восстановлению остальных структур изложены выше.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
В послеоперационном периоде после реплантации пальцев или сегмента кисти
необходим постельный режим в течение нескольких суток, отказ от курения.
Медикаментозное лечение, кроме антибактериальной и противовоспалительной
терапии, — назначение препаратов, способствующих снижению вязкости крови
(парентерально и
per os),
препаратов, улучшающих питание тканей, способствую
щих улучшению капиллярного кровообращения.
Иммобилизацию кисти лучше проводить до появления рентгенологических
признаков сращения отломков (в среднем — 1,5 мес). Необходимо помнить, что
рентгенологические признаки консолидации переломов отстают от патофизиоло
гических в среднем на 2 нед.
Через 2 нед после операции, при отсутствии осложнений, можно начать пассив
ную, а с 22-го дня и активную разработку оперированных пальцев.
Особенности техники реплантации (реваскуляризации)
пальцев кисти в зависимости от характера травмы
Содержание операции и тактика хирурга во многом зависят от вида и локализа
ции травм пальцев кисти.
Гильотинные отчленения
характеризуются отсутствием значительных пов
реждений мягких тканей и костей. В связи с этим укорочение костных отломков
обычно минимально, а условия поиска концов повреждённых сосудов и их анасто-
мозирование облегчены. Всё это определяет и наилучшие ближайшие результаты,
достигаемые при повреждениях этой группы.
Существенные сложности при выполнении операции могут возникать в основ
ном при наиболее дистальных повреждениях.
Отчленения дисковой электропилой
обычно носят множественный харак
тер, сопровождаются значительной травматизацией тканей и образованием их
первичного дефекта, величина которого может быть значительной (зависит от
ширины развода зубьев пилы). Как правило, встречают отчленения (повреж
дения) пальцев на различных уровнях, в связи с чем на каждом пальце объём и
содержание операции могут существенно различаться.
Основные усилия хирурга должны быть направлены на тщательную первичную
хирургическую обработку раневых поверхностей и на сохранение максимальной
длины костных отломков.
Отчленения от раздавливания тканей.
Наиболее часто встречают травмы
пальцев с элементами раздавливания, при которых масштабы иссечения тканей
значительно варьируют. При обширных повреждениях возрастают показания к
ампутации, при более ограниченных можно провести сохраняющую операцию.