ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37235
Скачиваний: 1833
4 4 0 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
Следует отметить характерную особенность этого вида повреждений — частое
сохранение анатомической непрерывности сухожилия глубокого сгибателя и/или
собственных ладонных пальцевых нервов (одного или двух) при полном повреж
дении всех остальных тканей. Сохранение этих образований в ходе вмешательс
тва, как правило, облегчает восстановление функций кисти. Это особенно касается
функций нервов, которые могут восстановиться в короткие сроки.
Тракционные отчленения
— наиболее неблагоприятные по своему характеру
отчленения (отрывы). Чаще всего встречают отрывы I пальца вследствие наматы
вания рабочей перчатки на вращающуюся часть станка. Нередки отрывы III—IV
пальцев кольцом. При таком механизме травмы внутренний и средний слои сосу
дистой стенки могут быть повреждены на нескольких участках, в стороне от места
полного разрыва сосуда. В связи с этим при отрывах пальцев целесообразно сна
чала сшить артерию и ненадолго восстановить кровоток. Если произойдёт её тром
боз, то сшивают парную артерию, а затем — хорошо функционирующие вены.
При тракционном повреждении нервов функциональные результаты их сши
вания часто неудовлетворительны. Значительные трудности возникают и при
вмешательствах на сухожилиях, которые отрываются от мышечного брюшка. Всё
это значительно снижает шансы на достижение положительного исхода. Поэтому
при данном виде отчленений чаще всего показана реплантация I пальца, особенно
важного для функционирования кисти.
Данное вмешательство имеет особенности. Прежде всего более крупная собс
твенная ладонная артерия I пальца, проходящая по его локтевой стороне, как
правило, имеет размеры, позволяющие наложить микроанастомоз даже на уровне
проксимальной трети дистальной фаланги. Парная артерия, проходящая по луче
вой стороне, всегда имеет значительно меньший диаметр. При травме сосудов на
различном уровне значительная разница в диаметре артерий I пальца иногда дела
ет невыгодным такой тактический приём, как их перекрёстное сшивание.
В случаях отрыва I пальца в связи с образованием значительного дефекта
артерий может быть выполнена транспозиция (как было сказано выше) соб
ственной ладонной артерии и нерва с ладонно-локтевой поверхности II или III
пальца, что позволяет добиться более надёжного в прогностическом плане при
живления пальцев.
Скальпированное отчленение
чаще всего происходит на IV пальце и быва
ет следствием тяги за кольцо. Этот вид травмы характеризуется прежде всего
несоответствием уровня пересечения мягких тканей (сосудов) и уровня перело
ма (вывиха). Скелет пальца всегда повреждается на более дистальном уровне.
Сосудисто-нервные пучки могут быть травмированы на протяжении, что нередко
требует пластики артерий и вен. После операции часто происходит очаговый
некроз кожи.
Отчленение с множественными повреждениями
пальца встречают редко,
оно представляет исключительные трудности для лечения. Сосудистую сеть вос
станавливают на двух повреждённых уровнях. При сохранении отчленённых
сегментов дальнейшая разработка движений может дать весьма ограниченные
результаты из-за вовлечения скользящих структур в рубцовые процессы.
Гетеротопические реплантации,
т.е. трансплантации фрагментов одних
лучевых костей на культи других лучевых костей кисти, также можно отнести к
числу нестандартных методов микрохирургической реконструкции при тяжёлых
травмах кисти.
Показания к выполнению гетеротопических реплантаций возникают в тех слу
чаях, когда невозможно [Brenner P. et al., 1993] или нецелесообразно (с точки зре
ния потенциального объёма восстановления функций кисти в целом) выполнение
ортотопической реплантации всех отчленённых фрагментов.
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 441
Утрата I пальца при множественных отчленениях пальцев кисти совершенно
справедливо признана большинством авторов в качестве основного показания к
гетеротопической реплантации на его место луча другого отчленённого пальца или
к его замещению с помощью кожно-костной реконструкции, транспозиции пальца
кисти на сосудистой ножке или пересадки пальца со стопы [Подгайский В.Н. и
др., 1989; Степанов Г.А. и др., 1989; Миланов Н.О. и др., 1997; Stock W. et al., 1980;
AdaS. etal., 1995].
В связи с тем, что главная задача гетеротопической реплантации — наиболее
полное восстановление функций кисти, многие авторы указывают на необходи
мость более широкого применения этого метода при множественных отчленениях
трехфаланговых пальцев, особенно для реконструкции указательного и среднего
пальцев [Chiu H.Y. et al., 1985; Brenner P. et al., 1993; Soucacos P.N. et al., 1994].
Несмотря на то что гетеротопическая реплантация пальцев кисти обязательно
сопряжена с потерей одного пальца и более, что, безусловно, сказывается на конеч
ном косметическом результате, применение этого метода при одновременном
отчленении нескольких лучей позволяет добиться максимального восстановления
функций кисти [Сидоренков Д.А. и др., 2001] (рис. 9-13-9-15, см. цв. вклейку).
В редких случаях для реконструкции утраченных лучей одной кисти можно
использовать соответствующие лучи другой кисти. В литературе есть единичные
сообщения о такого рода вмешательствах, когда происходило одновременное
отчленение фрагментов обеих кистей [Grieb N.J. et al., 1993]. Для подобных транс
плантаций в качестве донорских можно использовать неповреждённые лучи пол
ностью парализованной конечности [Pederson W.C., 1994| или фрагменты лучей
другой кисти, травмированные ранее и функционально незначимые для этой
кисти [Вавилов В.Н. и др., 1985].
Одномоментная пластика дефектов мягких тканей верхних
конечностей микрохирургическими аутотрансплантатами
Свободные васкуляризованные аутотрансплантаты из других, отдалённых участ
ков тела используют для пластики обширных дефектов мягких тканей и скелета
верхней конечности.
Лоскут из широчайшей мышцы спины без пересечения сосудистой ножки был
предложен I. Tansini в 1906 г., и получил широкое распространение. С разработкой
микрохирургической техники этот лоскут стал наиболее популярным для свобод
ной аутотрансплантации тканей.
Свободный торако-дорсальный кожно-мышечный лоскут применяют при глу
боких кожно-мышечных дефектах. Хорошо кровоснабжаемая мышечная ткань
в лоскуте нашла широкое применение трансплантата для хирургического лече
ния хронического остеомиелита, а наличие в лоскуте двигательного нерва поз
воляет производить пластику целых групп мышц с их реиннервацией, однако
объём активных движений в пальцах после реиннервации пересаженной мышцы
значительно уступает таковому на здоровой конечности. Несколько лучшие
функциональные результаты можно получить при перемещении лоскута в виде
островкового в позицию двуглавой мышцы для восстановления сгибания верхней
конечности в локтевом суставе. В состав такого лоскута можно включить фрагмент
лопатки, которым производят замещение дефекта плечевой кости.
При необходимости в состав лоскута можно включить переднюю зубчатую
мышцу с фрагментом ребра, что позволяет одномоментно замещать большие по
объёму и сложные дефекты тканей. D. Ozcelik, К. Ugurlu, T. Turan описывают
случай реконструкции реплантированной верхней конечности на уровне нижней
трети предплечья: они одномоментно заместили два изолированных дефекта мяг-
4 4 2 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
ких тканей, используя торако-дорсальный лоскут и васкуляризованную зубчатую
фасцию.
Недостаток лоскута — его массивность, в связи с этим использование его на
кисти ограничено. С целью уменьшения толщины торако-дорсального лоскута
возможен забор только мышечной его части, покрываемой дерматомной кожей.
Так, М. Hatoko и Т. Muramatsu представляют хороший эстетический и функцио
нальный результат замещения обширного дефекта мягких тканей тыльной поверх
ности кисти и II—III—IV пальцев, полученного в результате электротравмы. Авторы
использовали свободный васкуляризованный мышечный торако-дорсальный
лоскут, покрытый расщеплённым кожным лоскутом, с формированием временной
синдактилии II—III—IV пальцев и последующим её разобщением. Стремление к
уменьшению толщины этого популярного комплекса тканей привело к разработке
метода взятия лоскута на кожных перфораторных сосудах, исключая его мышеч
ную часть. Как комбинированный трансплантат на одной сосудистой ножке,
торако-дорсальный лоскут на перфораторных сосудах может быть забран вместе с
кожным лопаточным лоскутом и фрагментом васкуляризованной лопатки.
По данным J.L. Rios и соавт., в 30% случаев после забора лоскута в донорской
области формируется серома. Авторы предлагают прогрессивно компрессирую
щие швы, позволяющие значительно снизить процент этого осложнения. Около
20% пациентов не удовлетворены косметическим результатом донорской области
после забора ТДЛ. Хорошие эстетические результаты в донорской области полу
чили при заборе лоскута с помощью эндоскопической техники, однако широкого
применения эта методика не получила.
Большую популярность приобрела донорская область в проекции лопатки.
Лоскут на сосудах, огибающих лопатку, впервые описан L. Fonseca dos Santose в
1978 г., многие специалисты продолжили анатомические исследования и внедре
ние в клинике данного лоскута. Все авторы указывают на постоянную, длинную
сосудистую ножку, значительный диаметр питающих сосудов, небольшую и рав
номерную толщину кожи в данной области.
Окололопаточные лоскуты наиболее часто используют для пересадки в область
сравнительно неглубоких дефектов, для покрытия восстановленных структур
(сухожилий, сосудов, нервов). Кожно-костные лоскуты применяют для замеще
ния дефектов мягких тканей в сочетании с небольшими дефектами (до 5-8 см)
длинных трубчатых костей и нижней челюсти. P.O. Датиашвили и соавт. описали
случай замещения дефекта одновременно двух пястных костей и мягкотканного
дефекта тыльной поверхности кисти путём пересадки свободного кожно-костного
лопаточного лоскута с разделением костного фрагмента лоскута на две части. Для
замещения обширных дефектов мягких тканей применяют префабрикованный
при помощи экспандера лопаточный лоскут.
Аутотрансплантация васкуляризованной фасции на артерии, огибающей лопат
ку, с покрытием её дерматомным кожным лоскутом позволяет получить тонкое и,
следовательно, более косметическое покрытие для обнажённых в результате трав
мы функциональных структур кисти. Единственный, но важный недостаток этого
лоскута — отсутствие чувствительного нерва.
Паховая область — одна из самых первых и самых популярных донорских
зон. Этот типичный лоскут с осевым кровоснабжением описали J.A. Mc'Gregor и
J.T. Jackson в 1972 г. Дальнейшая разработка данной области позволила широко
внедрить паховый лоскут в реконструкции травмированной верхней конечности.
Лоскут обладает подходящей толщиной для пластики дефектов тканей кисти,
структурой кожи и, что немаловажно, отсутствием косметического ущерба в
донорской зоне. Последующие разработки открыли возможность мобилизации
комбинированного кожно-костного трансплантата, включающего фрагмент крыла
или гребня подвздошной кости, на поверхностной или глубокой огибающей
МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 443
подвздошную кость артерии и свободной его аутотрансплантации. S. Acarturk и
Е. Ozmen (1984) использовали свободный кожно-костный паховый лоскут для
пластики комбинированного дефекта мягких тканей и скелета области запястья
и нижней трети локтевой кости. F. Parmaksizoglu и Т. Beyzadeoglu использовали
свободный паховый кожно-костный лоскут в сочетании с островковым лоскутом с
длинного пальца для кожно-костной реконструкции I пальца. S.F. Jeng, F.C. Wei и
M.S. Noordhoff применили кожно-костный паховый лоскут для замещения слож
ных дефектов тыльной поверхности кисти и стопы, используя апоневроз лоскута
для одномоментного восстановления сухожилий разгибателей.
Недостатки этой зоны — вариабельность топографии сосудов, короткая ножка с
сосудами относительно небольшого диаметра, а также отсутствие чувствительного
нерва.
Анатомо-физиологическая близость стопы и кисти во многом определяет
широкое многообразие вариантов формирования комплексов тканей, используе
мых для реконструкции верхней конечности.
Так, тыльный лоскут стопы на тыльной артерии стопы имеет незначительный
слой подкожной жировой клетчатки. Лоскут с включением сухожилий длинных
разгибателей пальцев и кожных нервов идеально подходит для одномомент
ной пластики дефекта кожи, сухожилий и нервов травмированной конечности.
Возможно включение в лоскут фрагмента II плюсневой кости и мышцы короткого
разгибателя пальцев стопы.
Лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы можно рассматривать
как периферическую часть тыльного лоскута стопы, при возможности выделения
первой тыльной плюсневой артерии как продолжения тыльной артерии стопы.
Особая форма лоскута, взятого со смежных поверхностей 1-Й пальцев стопы,
идеально подходит для пластики мягкотканных дефектов или восстановления
чувствительности на оппонентных поверхностях I и II пальцев кисти — в первом
межпальцевом промежутке.
Преимущество этого лоскута — его хорошая реиннервация, длинная сосудис
тая ножка, значительный диаметр сосудов, тонкий слой подкожной жировой
клетчатки.
При заборе значительных по размерам свободных лоскутов всегда необходима
кожная пластика расщеплённой кожей, имеющей низкую сопротивляемость меха
нической нагрузке, что осложняет ношение обуви.
Использование «утильных» комплексов тканей для
замещения травматических дефектов тканей
верхней конечности
При замещении обширных дефектов тканей конечностей васкуляризованными
лоскутами в отдельную тему можно выделить применение «утильных» комплек
сов тканей. При сочетанных травмах, когда произошло одновременное отчленение
или повреждение нескольких пальцев кисти, не всегда можно реплантировать
или восстановить отчленённый (повреждённый) сегмент конечности, в таком
случае формируют культю конечности, а ампутированные ткани «уходят в утиль».
Н.О. Миланов на основании многолетнего опыта делает вывод о том, что около
50% ампутированных сегментов нельзя было реплантировать вследствие обшир
ности повреждения либо их реплантация была функционально бесперспективна.
Развитие метода микрохирургической пересадки и перемещения тканей потребо
вало оценки тяжёлых повреждений конечностей под новым углом зрения и позво
лило значительно расширить возможности лечения больных с данной патологией.
Появилась уникальная возможность использования для реконструктивной опера
ции комплексов тканей, взятых из не подлежащих реплантации или реконструк-
4 4 4 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
ции сегментов конечностей, т.е. «утильных». Эти ткани могут служить источником
сосудистых, нервных, мягкотканных и сложносоставных аутотрансплантатов.
Поэтому метод получил название «spare parts», или метод «запасных частей».
Данная методика позволяет использовать для пластики полноценные, однород
ные, кровоснабжаемые, иннервированные ткани, максимально приближенные по
структуре и функциям к реконструируемому сегменту, что избавляет пациента и
хирурга от вмешательства на других (интактных) донорских зонах. Многие авто
ры указывают на необходимость максимального использования нереплантабель-
ных сегментов конечности при её первичной экстренной реконструкции.
Так, P. Haussmann сообщает о случае восстановления повреждённого III пальца
кисти с помощью пересадки свободного васкуляризованного «утильного» кожно-
жирового лоскута, взятого из нереплантабельного II пальца, которым был укрыт
дефект кожи и предлежащие в рану кость средней фаланги и сухожилие сгибателя.
G.W. Sormann произвёл успешную пересадку тканей ампутированного IV пальца
для пластики дефекта на III пальце кисти. B.J. Gainor заместил комбинированный
кожно-костный дефект основной фаланги I пальца сложным трансплантатом,
включающим кость, взятым из ампутированного II пальца.
При комплексных повреждениях кисти, когда возник дефект мягких тканей
ладонной поверхности в сочетании с ишемией пальцев, использование «утиль
ных» лоскутов позволяет решить сразу несколько задач — выполнить замеще
ние дефекта тканями, максимально близкими по строению, и одновременно
произвести реваскуляризацию реконструируемого сегмента. К. Brandt и соавт.
выполнили реваскуляризацию пальца кисти, используя в качестве вставки арте
рию «утильного» кожно-жирового лоскута, выкроенного из ампутированного II
пальца, одновременно произведя замещение дефекта покровных тканей на ладон
ной поверхности пальца. D. Brooks, R. Buntic и H.J. Buncke описывают больного
с ампутацией сегмента кисти, которому была выполнена пересадка свободного
васкуляризованного венозного лоскута (по типу «артерия-вена-вена»), взятого
из ампутированного сегмента размером 9x6 см, которым укрыты кости, суставы и
восстановленные сухожилия разгибателей.
При околосуставных ампутациях первостепенная задача, стоящая перед хирур
гом, — сохранение длины культи и ближайшего сустава (плечевого или локтевого),
что очень важно для последующего протезирования и реабилитации пациента.
«Утильные» лоскуты из ампутированного сегмента, не подлежащего реплантации,
могут быть взяты с этой целью без использования других донорских зон. Так,
G.G. Hallock сообщает об использовании свободного кожно-жирового лоскута,
выкроенного из нереплантабельного ампутата предплечья, с целью сохранения
длины его культи. М.А. Chernofsky использовал свободный локтевой лоскут,
выкроенный из ампутированной верхней конечности на уровне средней трети
плеча, для сохранения длины культи плеча. D. Erdmann и соавт. описывают два
случая использования утильных кожно-жировых лоскутов, выкроенных из ампу
тированной конечности, для пересадки в область культи с целью сохранения
её длины. M.J. Rees, J.J. de Geus сообщают о трёх аутотрансплантациях лучевых
«утильных» лоскутов на культю предплечья.
В литературе можно встретить лишь единичные сообщения об использовании
«утильных» лоскутов при экстренной реконструкции верхней конечности. А
между тем, в нашей стране на кафедре пластической и реконструктивной мик
рохирургии РМАПО ведут активную работу по устранению дефектов тканей и
улучшению результатов хирургического лечения пациентов с дефектами тканей
конечностей. Одним из направлений в решении данной проблемы стало внедрение
в общеклиническую практику использования «утильных» комплексов тканей. В
2006 г. Т.Ю. Сухинин обобщил накопленный опыт и представил в своей кандидат-