Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ  4 4 5 

ской диссертации результаты лечения 44 больных, которым было пересажено 47 

«утильных» лоскутов (рис. 9-16-9-18, см. цв. вклейку). 

Осложнения. Профилактика 

Некоторые вопросы, касающиеся течения раннего послеоперационного перио­

да после реплантаций фрагментов кисти, до сих пор нельзя считать окончательно 

решёнными. 

Во многих публикациях приведены сообщения о высокой частоте развития сосу­

дистых осложнений (тромбозов анастомозов) после выполнения микрорепланта­

ций. По разным данным, этот показатель составляет от 16,4 до 48,5% [Гуобис А. 

и др., 1991; Олекас Ю.Ю. и др., 1985; Степанов Г.А. и др., 1989; Pomerance J. et al., 

1997; Zhixian Yang et al., 1989]. Это указывает на высокую значимость проблемы 

для определения прогноза приживления реплантированного фрагмента, так как 

большинство сосудистых осложнений развивается в первые 2-3 сут после реплан­

тации [Виткус К.М. и др., 1989; Цинаридзе Л.Г. и др., 1989; Friedel R. et al., 1993], 

т.е. в сроки, когда кровоснабжение реплантата осуществляется в основном через 

микроанастомозы и их тромбоз реально угрожает жизнеспособности реплантиро­

ванного фрагмента. Однако в литературе описаны единичные наблюдения, когда 

сосудистые осложнения приводили к полному или частичному некрозу репланти­

рованных пальцев и в случае их развития через 16 дней и более после операции 

[Duffy FJ.etal., 1998]. 

По разным данным, при развитии сосудистых осложнений сохранить жизнеспо­

собность реплантированного фрагмента удается в 45-63% случаев [Виткус К.М. и 

др., 1989; Arakaki A. et al., 1993]. 

Приводимые в литературе сведения о частоте развития артериальных и веноз­

ных тромбозов при выполнении микрореплантаций и об эффективности лечебных 

мероприятий при их развитии достаточно разноречивы. 

Yang Zhixian и соавт. (1989) отметили сосудистые осложнения в 25% случаев, 

из них две трети составили артериальные тромбозы и одну треть — венозные. 

Авторам удалось сохранить реплантированные пальцы в 68,8% и 62,5% случаев 

соответственно. 

Ю.Ю. Олекас и соавт. (1985) указывают, что в большинстве случаев сосудис­

тые осложнения отмечены при полных ампутациях: артериальные тромбозы — в 

21,6% случаев, венозная недостаточность — в 20,5%. Эти авторы — сторонники 

активной хирургической тактики при развитии артериального тромбоза в первые 

7 сут, а при венозном — в первые 5 сут после реплантации, так как считают кон­

сервативную тактику менее эффективной. Аналогичного мнения придерживаются 

и М. Sturzenegger и соавт. (1990), в их наблюдениях две трети повторных операций 

при тромбозах микроанастомозов увенчались успехом. 

По данным других специалистов, при реплантациях пальцев чаще отмечено 

развитие венозной недостаточности [Цинаридзе Л.Г. и др., 1989], повторные 

операции, выполненные позднее 3-го дня после реплантации, малоперспектив­

ны (Janezic T.F. et al., 1996], а консервативная терапия при развитии сосудистых 

осложнений оказывается более эффективной [Golden M.A. et al., 1995; Isaacs I.J., 

1997; Kotani H. et al., 1984]. 

Лишь небольшое количество работ посвящено анализу причин развития сосу­

дистых осложнений после реплантаций фрагментов кисти и вопросам выбора 

лечебной тактики при их развитии [Артыков К.П. и др., 1989; Лебедев Л.В. и др., 

1991; Степанов Г.А. и др., 1989; Chang L.D. et al., 1996; Coppeneur-Krieger C. et al., 

1995]. 

Однако ни в одной из вышеупомянутых работ не проведён комплексный анализ 

возможной взаимосвязи между частотой развития ранних послеоперационных 

осложнений и такими параметрами травмы, как полнота, механизм и уровень 

4 4 6 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ 

отчленения. В качестве основных причин развития сосудистых осложнений рас­

сматривают лишь технические или тактические ошибки при наложении анасто­

мозов или экстравазальное их сдавление гематомой, кожными швами или даже 

дренажами [Goldner R.D., 1985J. При обосновании выбора лечебной тактики 

(консервативной или оперативной) в случае развития сосудистых осложнений не 

учитывают такой важный фактор, как развивающаяся со временем компенсация 

кровоснабжения реплантированного фрагмента по новообразованным по линии 

реплантации сосудам. 

Согласно экспериментальным исследованиям Ю.Е. Выренкова и соавт. (1990), 

уже на 3-й день после реплантации комплекса тканей на микрососудистой ножке 

на границе между тканями реплантата и реципиентным ложем образуется обилие 

капилляров, а на 7-е сутки циркуляция крови во всех сосудистых сетях реплан­

тированного комплекса тканей полностью восстанавливается. В то же время, по 

данным А.И. Неробеева (1988), в аналогичных экспериментах образования новых 

сосудов или значительной перестройки сосудов реплантированного на микросусу-

дистой ножке комплекса тканей не отмечено. 

Однако немногочисленные работы по изучению гемодинамики реплантирован­

ных фрагментов кисти в отдалённые сроки после травмы безусловно подтвержда­

ют факт формирования новообразованных сосудов по линии реплантации с тече­

нием времени [Богомолов М.С. и др., 1994; Povlsen В. et al., 1995]. Следовательно, 

этот фактор обязательно нужно учитывать при выборе лечебной тактики в случае 

тромбоза микроанастомозов реплантированного фрагмента кисти. 

В любом случае повышению эффективности лечебных мероприятий при раз­

витии послеоперационных сосудистых осложнений способствует максимально 

ранняя диагностика нарушений кровообращения в реплантированном фрагменте 

[Миланов Н.О. и др., 1985]. Чем меньше длительность повторного периода анок-

сии, тем меньше вероятность развития необратимых ишемических изменений в 

сосудах реплантированного фрагмента. В связи с этим пациенты, перенёсшие мик­

рососудистые операции, нуждаются в постоянном мониторинге в течение первых 

5-7 сут после операции [Кичемасов С.Х. и др., 1989]. 

В течение этого периода больные, перенёсшие реплантацию фрагментов кисти, 

нуждаются в ежедневных перевязках. Во время перевязки осуществляют контроль 

за состоянием линии швов и прилежащих тканей на предмет наличия или отсутс­

твия воспалительных изменений в области расположения сосудистых анастомо­

зов. Как уже было сказано, для обеспечения контроля за состоянием оперирован­

ной конечности повязку нужно накладывать так, чтобы дистальные фаланги всех 

реплантированных лучей были доступны осмотру и пальпации. 

Наиболее доступный способ наблюдения за состоянием кровоснабжения реп­

лантированного фрагмента — регулярный (не реже чем через каждые 2-3 ч) 

врачебный осмотр, при котором оценивают цвет и температуру кожных покровов 

каждого из реваскуляризованных лучей. В норме отмечают умеренно выраженную 

гиперемию (за счёт пареза денервированных сосудов, способного сохраняться 

несколько недель), тургор тканей нормальный или несколько повышен, кожная 

температура соответствует или даже несколько выше, чем температура кожи паль­

цев здоровой кисти пациента. 

При развитии первичного артериального тромбоза отмечают побледнение или 

мраморность кожи реплантированного луча, тургор тканей резко снижается (осо­

бенно на ногтевой фаланге, где возможно появление морщинистости кожи поду­

шечки пальца), кожная температура приближается к температуре помещения. 

Основные признаки венозной недостаточности, свидетельствующие о наруше­

нии венозного оттока, — цианоз и снижение кожной температуры реплантирован­

ного фрагмента. 

МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 447 

В среднем при неосложнённом течении послеоперационного периода средняя 

температура кожи реплантированного фрагмента составляет 33±2,4 °С [Inberg P. 

et al., 1995]. 

По данным S.Y. Lu и соавт. (1984), если кожная температура в первые сутки 

после операции была выше 32 °С, то вероятность успешного приживления реплан­

тированных пальцев составляет более 99%. 

Однако следует иметь в виду, что снижение кожной температуры может быть 

связано не только с сосудистыми проблемами, поэтому окончательное решение о 

наличии или отсутствии осложнений со стороны микрососудистых анастомозов 

принимают лишь после комплексного обследования с обязательным учётом кли­

нической симптоматики [Reagan D.S. et al., 1994]. 

Если на фоне тромбоза вен артериальный анастомоз продолжает функциони­

ровать, развивающееся при этом увеличение тургора тканей может быть зарегис­

трировано лишь при внимательном динамическом наблюдении, так как на фоне 

имеющегося исходно постишемического отёка тканей заметить эти изменения 

бывает довольно сложно. Достаточно достоверными признаками сохранения арте­

риального кровоснабжения служат заметное уменьшение цианоза и нормализация 

кожной температуры после проведения пульсирующего массажа реплантирован­

ных лучей, постановки медицинских пиявок или проведения других мероприятий, 

направленных на «разгрузку» венозного русла травмированного фрагмента кисти 

[Kotani H. et al., 1984; Golden M.A. et al., 1995]. 

При развитии вторичного тромбоза артерии тургор тканей заметно снижается. 

Если артерии продолжали функционировать в течение нескольких часов после 

развития венозной недостаточности, то помимо цианоза можно обнаружить 

обширную имбибицию кровью кожных покровов реплантированного фрагмента. 

Образование экхимозов связано с повышением проницаемости стенок мелких 

сосудов, перенёсших длительную ишемию, в условиях массивной гепаринизации и 

несоответствия артериального притока венозному оттоку. 

Для объективной диагностики сосудистых осложнений используют специаль­

ные методы исследования. Инструментальные методы мониторинга состояния 

реплантированных фрагментов кисти и диагностики сосудистых осложнений 

достаточно разнообразны. 

Наиболее простой и доступный из них — определение кожной температуры с 

помощью точечного датчика электротермометра. Наши исследования показыва­

ют, что при благополучном течении послеоперационного периода температура 

кожи ногтевых фаланг реплантированных лучей не опускается ниже 30 °С. Таким 

образом, самым простым и достаточно надёжным способом, обеспечивающим 

максимально раннюю диагностику сосудистых осложнений, может стать кругло­

суточный мониторинг кожной температуры с помощью датчика, фиксированного 

на ногтевой фаланге реплантированного луча и подключённого к устройству, авто­

матически включающему «тревожный сигнал» при снижении температуры ниже 

критического уровня. 

Метод термографии также основан на регистрации поверхностной температуры 

различных участков тела и может быть использован для бесконтактного контроля 

за состоянием кровоснабжения травмированной кисти — при нарушении кровото­

ка в реплантированном фрагменте на экране монитора будет выявляться феномен 

«термоампутации». 

Следует отметить, что так как снижение кожной температуры происходит при 

нарушении как артериального притока, так и венозного оттока, оба этих метода 

позволяют лишь заподозрить наличие сосудистых проблем, но не помогают опре­

делить характер развившихся нарушений. 

Для более дифференцированной оценки нарушений кровообращения в реплан­

тированном фрагменте более удобным и в настоящее время достаточно доступным 

4 4 8 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ 

способом может служить определение пульсации в сосудах реплантированного 

луча и уровня оксигенации циркулирующей в нём крови с помощью надеваемых 

на палец специальных датчиков «прищепок». Регистрируемое с помощью такого 

датчика снижение уровня оксигенации крови будет объективно свидетельствовать 

о нарушении венозного оттока, а отсутствие пульсовых колебаний — о развитии 

тромбоза артериального анастомоза. 

Наиболее точную информацию о состоянии микроанастомозов можно полу­

чить при ультразвуковом или лазерном допплерографическом исследовании, поз­

воляющем оценить характер кровотока по каждому из восстановленных сосудов 

и в ряде случаев выявить нарушения функций артериального анастомоза ещё до 

наступлении его окончательного тромбоза [Сидоренков Д.А. и др., 2001; Heden 

P.G. et al., 1985]. 

В современных условиях применение других инструментальных методов иссле­

дования (например, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия, полярография 

и т.п.) для диагностики сосудистых осложнений после реплантаций фрагментов 

кисти ограничено, в основном их используют в научных целях. 

Оценка результатов реплантаций 

Оценку результатов реплантации и реваскуляризации пальцев и кисти осущест­

вляют в два этапа. Она представляет значительные трудности вследствие сущест­

венных различий в возрасте больных, локализации и характере повреждений. 

Ближайшие результаты

 оценивают на первом этапе по частоте приживления 

участков тканей с нарушенным кровообращением. Этот показатель всегда выше 

при неполном отчленении пальцев (кисти), а общий процент успешных вмеша­

тельств с ростом мастерства хирургов достигает 80-90. 

Со временем специалисты пришли к заключению, что приживление сегмента 

конечности без восстановления его функций следует считать неудачей реплан­

тации. Поэтому процент успешных сосудистых операций при травмах кисти и 

пальцев с нарушением периферического кровообращения может служить лишь 

промежуточным критерием их эффективности. 

Окончательные результаты.

 Окончательные исходы реплантации (реваску­

ляризации) пальцев и кисти (второй этап оценки) определяют в отдалённые сроки 

по степени восстановления функций конечности. Для этого можно использовать 

специальную методику, разработанную и опубликованную А.Е. Белоусовым и 

Н.Г. Губочкиным в 1984 г. Критериями функциональных исходов были избраны 

следующие: 

• общий объём активных движений (ОАД) пальца в градусах; 

• степень восстановления кожной чувствительности; 

• восстановление трудоспособности пациентов. 

Каждый из этих критериев оценивают в баллах: 

• отлично — 6; 

• хорошо — 5; 

• удовлетворительно — 2; 

• плохо — 1. 

Интегральный показатель восстановления (ИПВ) функций — сумма трёх состав­

ляющих показателей, градация оценочных баллов которых (6, 5, 2,1) подобрана 

таким образом, чтобы при определении интегрального показателя восстановления 

функций сохранялась монотонность оценочного ряда при максимальном соот­

ветствии реальных результатов показателям ИПВ. 

Общий объём активных движений. 

• Общий объём активных движений на двух-пяти пальцах оценивают как 

отличный при значении 180° и более, что соответствует у большинства людей 

сумме нормальных движений в двух суставах пальца из трёх. Такой объём 

МИКРОХИРУРГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ 449 

движений на практике достигается только при сохранении функций пястно-

фаланговых суставов и обеспечивает участие пальца во всех видах захватов 

кисти. 

• Общий объём активных движений в пределах 126-179° оценивают как хоро­

ший, так как при этом палец сохраняет возможность участия в большинстве 

манипуляций. 

• Удовлетворительный объём (55-125°) позволяет использовать палец только 

для большого захвата. 

• Общий объём движений менее 55° оценивают как плохой. 

Особая роль I пальца в функционировании кисти предполагает для него и особое 

содержание градаций общего объёма активных движений: даже лишённый актив­

ных движений в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, он настолько 

улучшает функционирование кисти, что это позволяет отказаться от таких оценок, 

как «удовлетворительно» или «плохо». Хорошим считают общий объём активных 

движений I пальца в пределах 44°, а отличным — в пределах 45° и более. 

Чувствительность. 

• Чувствительность пальцев оценивают как отличную, когда восстанавлива­

ются все её виды, включая наиболее тонкий — дискриминацию двух точек 

(менее 15 мм). Только при этом условии палец, как известно, сохраняет воз­

можность участия в тонком, чувствительном захвате. 

• При хорошей оценке восстановлены все виды чувствительности кожи, за 

исключением дискриминационной. На кисти отсутствуют явления раздраже­

ния. 

• Удовлетворительная оценка предполагает наличие глубокой чувствительнос­

ти и частичное восстановление поверхностной болевой и тактильной чувстви­

тельности, что обеспечивает использование пальца при работе и предупреж­

дает его случайные травмы. 

• Плохую оценку ставят при наличии только глубокой чувствительности или 

при анестезии пальца. 

Трудоспособность. 

•

 Трудоспособность может быть признана отличной, когда сохранённый палец 

активно используется на работе и в быту. 

• Хорошая оценка восстановления трудоспособности предполагает достаточ­

но активное использование пальца в трудовом процессе, но в ограниченном 

масштабе. 

• Удовлетворительную градацию данного критерия применяют, когда лечение 

не привело к достаточному восстановлению трудоспособности больного, 

однако палец в какой-то степени используется при работе и в быту. 

• Неудовлетворительной считают трудоспособность пациента, если сегмент 

практически не используется при работе и в быту и даже мешает больному. 

При вмешательстве на нескольких пальцах степень восстановления их функций 

оценивают отдельно, тем более что вид повреждения, его локализация и содер­

жание операции могут быть различными на каждом сегменте. При более прок­

симальных уровнях травмы целесообразно определять средние показатели всех 

указанных критериев. 

Общие результаты. 

• Общие результаты считают отличными, если каждый из критериев функций 

оценен на «отлично» (ИПВ 18 баллов). 

• Общие результаты определяют как хорошие, когда каждый или хотя бы один 

из использованных критериев оценен на «хорошо» (ИПВ 15-17 балов). 

• Удовлетворительную оценку общих результатов применяют, когда все или 

хотя бы один из критериев функций оценены «удовлетворительно» (ИПВ 

6-14 баллов).