ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37231
Скачиваний: 1833
4 5 0 МИКРОХИРУРГИЯ в ТРАВМАТОЛОГИИ
• Общий результат лечения считают плохим, если хотя бы один из критери
ев восстановления функций оценен неудовлетворительно (ИПВ 5 баллов и
Е менее).
Отличные и хорошие результаты восстановления функций пальцев составили
44,2%, а в целом положительные — 87,2%.
Установлено, что функциональные результаты сохраняющих операций опреде
ляют три основных фактора:
• особенности травмы (её механизм, уровень и тяжесть);
• опыт хирурга и его готовность выполнить экстренную повторную операцию
при тромбозе сшитых сосудов;
• индивидуальные особенности пациента (возраст, диаметр сшиваемых сосу
дов, психологическое состояние и пр.).
Наилучших функциональных результатов реплантации и реваскуляризации
пальцев достигают при травмах на уровне средних фаланг, а наихудшие — при
отчленениях на уровне проксимального межфалангового и пястно-фалангового
суставов.
Глава 10
Черепно-мозговая травма
КОД ПО МКБ-10
S06. Внутричерепная травма.
АНАТОМИЯ
Скелет головы — череп, состоящий из плоских костей. В нём
выделяют два отдела: лицевой и мозговой.
• Лицевой череп представлен группой парных (верхняя челюсть,
нижняя носовая раковина, нёбная, скуловая, носовая) и груп
пой непарных (сошник, нижняя челюсть, решетчатая, подъ
язычная) костей.
• Мозговой череп состоит из непарных (затылочной, клиновид
ной, лобной и решётчатой) и парных (височных и теменных)
костей.
В мозговом черепе выделяют свод и основание. Свод состав
ляет верхнюю часть (крышу) черепа и образован плоскими, с
относительно гладкой поверхностью внутри и снаружи костями.
Основание черепа состоит из более объёмных костей, многие из них
выстоят в полость черепа и создают сложную конфигурацию его
внутренней поверхности. Из наиболее крупных углублений выделя
ют переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.
В полости черепа расположен головной мозг с его оболочками:
твёрдой мозговой, паутинной и сосудистой (мягкой). Между твёр
дой мозговой и паутинной оболочками, а так же между паутинной и
сосудистой образовано два щелевидных пространства: субдуральное
и субарахноидальное. В последнем циркулирует спинномозговая
жидкость.
Череп выполняет следующие функции:
• служит вместилищем и защитой для наиболее развитого отдела
нервной системы — головного мозга;
• укрывает и защищает непосредственно связанные с мозгом
органы чувств;
• образует вместилища для начальных отделов дыхательной и
пищеварительной систем.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Черепно-мозговую травму относят к разряду наиболее распро
странённых повреждений, она составляет 40% общего их числа
[Бабчин А.И. и соавт., 1995]. Если учесть, что летальность при
4 5 2 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
тяжёлых травмах черепа и мозга достигает 70-80%, становится ясно, что знать эту
нозологическую форму обязаны все врачи, включая и специалистов не хирурги
ческого профиля.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
• Черепно-мозговая травма закрытая.
1. Сотрясение головного мозга (I, II степени).
2. Ушиб головного мозга (I, И, III степени).
3. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.
4. Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.
5. Повреждения костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление).
6. Диффузные аксональные повреждения головного мозга.
• Черепно-мозговая травма открытая.
1. Повреждение мягких тканей головы без признаков травмы головного мозга.
2. Повреждение мягких тканей головы с нарушением функций головного мозга
(сотрясение, ушиб, сдавление).
3. Повреждения мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга
(ушиб, сдавление):
- проникающие;
- непроникающие.
4. Перелом основания черепа (ушиб и сдавление).
5. Огнестрельные ранения.
• Синдромы.
1. Гипертензионный — давление спинномозговой жидкости повышено.
2. Гипотензионный — давление спинномозговой жидкости понижено.
3. Нормотензионный — давление спинномозговой жидкости не изменено.
• Субарахноидальное кровоизлияние.
В представленной развёрнутой классификации черепно-мозговой травмы, при
нятой на III Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982), мы сохранили градацию
сотрясения головного мозга на I и II степени вместо ранее предложенного громозд
кого разделения на «сотрясение головного мозга с незначительными клинически
ми проявлениями» и «сотрясение головного мозга с выраженными клиническими
проявлениями» [Самотокин Б.А., 1978].
Аналогично представлены и степени ушиба головного мозга: I, II, III — вместо
лёгкой, средней и тяжёлой степеней, т.е. упрощено написание при сохранении
того же смысла. Кроме того, такое деление устраняет путаницу в понятиях тяжести
состояния больного, тяжести травмы (по клиническому делению, производствен
ному и судебно-медицинскому), где также существует деление на лёгкие, средние
и тяжёлые степени.
В настоящее время, несмотря на решение III Всесоюзного съезда нейрохирур
гов, у нас в стране нет единого мнения о классификации черепно-мозговой травмы.
Следует отметить, что существующие разногласия носят преимущественно акаде
мический характер и практически не влияют на тактику и лечение больных.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Механизм черепно-мозговой травмы может быть прямым и непрямым. В пер
вом случае повреждение возникает в результате удара по голове или удара головой
обо что-то, т.е. когда точка приложения силы и место повреждения совпадают.
При непрямом механизме травмы эти две точки разобщены. Примером непря
мого механизма может служить черепно-мозговая травма в результате падения
с высоты на ноги или на таз. При приземлении и остановке движения скелета
череп в силу инерции как бы насаживается на позвоночник, в результате может
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 5 3
произойти перелом основания черепа. Если этого не случилось, череп останавли
вается, а мозг, продолжая движение, ударяется о его основание и выстоящие кости.
Описаны случаи разрыва внутричерепных сосудов при резкой ротации головы в
результате смещения мозга по отношению к черепу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Черепно-мозговая травма изобилует большим количеством и разнообразием
клинических признаков, их насчитывают несколько сотен, что не облегчает, а
затушёвывает и усложняет диагностику. Для упрощения распознавания черепно-
мозговой травмы, сокращения избытка малоценной информации, облегчения
восприятия из всех признаков отобраны наиболее характерные и объединены в
группы симптомов (синдромы). Выделяют четыре группы клинических симпто
мов: общемозговые, локальные, менингеальные и стволовые.
ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
В основе их формирования лежат функциональные (обратимые) изменения в
веществе головного мозга. Появляясь вслед за травмой, эти признаки постепенно
регрессируют и затем исчезают бесследно.
Потеря сознания
протекает по стволовому типу и характеризуется тремя фор
мами проявления: оглушение, сопор, кома.
• Оглушение выражается кратковременным нарушением ориентировки с пос
ледующей лёгкой сонливостью. На эту форму расстройства сознания следует
обращать особое внимание, поскольку пострадавшие остаются на ногах и не
расценивают состояние оглушенности как потерю сознания.
• Сопор — более тяжёлая степень нарушения сознания, но при ней всё же сохра
няется реакция на грубые раздражители (боль, громкий крик) в виде коорди
нированных защитных движений, открывания глаз.
• Кома — прострация с полной утратой восприятия окружающего мира.
Углубляясь, характеризуется адинамией, атонией, арефлексией, угнетением
витальных функций.
Для количественной оценки нарушения сознания при черепно-мозговой травме
используют шкалу комы Глазго. Состояние больного по этой шкале оценивают на
момент поступления и повторно через 24 ч по трём параметрам: открыванию глаз,
словесному и двигательному ответу на внешние раздражители.
• Спонтанное открывание глаз оценивают в 4 балла, открывание на звук — 3
балла, на боль — 2 балла, отсутствие реакции — 1 балл.
• Развёрнутая спонтанная речь — 5 баллов, произнесение отдельных фраз — 4
балла, произнесение отдельных слов в ответ на болевой раздражитель или
спонтанно — 3 балла, невнятное бормотание — 2 балла, отсутствие речевого
ответа на раздражители — 1 балл.
• Движения, выполняемые по команде, оценивают в 6 баллов, локализация
боли — 5 баллов, отдёргивание конечности в ответ на боль — 4 балла, патоло
гические сгибательные движения — 3 балла, патологические разгибательные
движения — 2 балла, отсутствие спонтанных или в ответ на раздражители
реакций оценивают в 1 балл.
Суммарная оценка состояния сознания пострадавшего по шкале комы Глазго
варьирует от 3 до 15 баллов. При этом принято, что 3-8 баллов соответствуют
тяжёлой черепно-мозговой травме, 9-12 — среднетяжёлой, а 13-15 баллов — лёг
кой черепно-мозговой травме.
Разработанная НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН качественная
оценка состояния сознания при черепно-мозговой травме и шкала комы Глазго
хорошо коррелируют между собой.
454
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Градация состояния сознания Шкала комы Глазго (баллы)
Ясное 15
Оглушение умеренное 13-14
Оглушение глубокое 10-12
Сопор 8-9
Кома умеренная 6-7
Кома глубокая 4-5
Кома терминальная 3
Потеря памяти (амнезия)
может быть трёх видов:
• ретроградная, когда больные не помнят события, непосредственно предшест
вовавшие травме;
• антероградная — потеря памяти на события, произошедшие после травмы;
• антероретроградная — сочетанная форма потери памяти на события до и
после травмы.
Головная боль
бывает как разлитой, так и локальной. Характер боли бывает
распирающий или сжимающий голову.
Головокружение.
Неустойчивость в позе Ромберга.
Тошнота и рвота.
В зависимости от вида и характера травмы тошнота может
быть кратковременной (с одно- или двукратной рвотой) и продолжительной (с
часто повторяющейся рвотой, вплоть до неукротимой).
Положительный симптом Манна-Гуревича.
Врач просит больного просле
дить глазами, не поворачивая головы, за каким-либо предметом, находящимся
у него в руке, и совершает несколько (3-5) колебательных движений предметом
во фронтальной плоскости. Если самочувствие больного ухудшилось, усилились
общемозговые и вегетативные проявления, появилась тахикардия, то симптом
считают положительным.
Вегетативные проявления.
Черепно-мозговая травма сопровождается слабо
стью, шумом или звоном в ушах, бледностью или гиперемией кожных покровов,
их повышенной влажностью или сухостью, лабильностью пульса и другими веге
тативными проявлениями.
ЛОКАЛЬНЫЕ (ОНИ ЖЕ ОЧАГОВЫЕ, МЕСТНЫЕ) СИМПТОМЫ
Причина их появления заключается в органическом поражении какого-
либо участка головного мозга и выпадении функций в зоне его иннервации.
Определяемые клинически локальные признаки есть не что иное, как парезы,
параличи, расстройства чувствительности и нарушение функций органов чувств.
Примерами могут служить моторная или сенсорная афазия, анизокория, сглажен
ность носогубной складки, девиация языка, монопарезы конечностей, гемипарезы
и т.д.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ (0Б0Л0ЧЕЧНЫЕ) СИМПТОМЫ
Менингеальные симптомы — следствие раздражения мозговых оболочек непос
редственно травмой (ушибы, разрывы), давлением костных отломков, инородных
тел, гематом, (твёрдая мозоговая оболочка имеет барорецепторы), кровью, инфек
цией и другими ингредиентами. Типичные выраженные менингеальные симптомы
можно выявить уже при внешнем осмотре больного. Он занимает вынужденное
положение, лёжа на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазо
бедренных суставах ногами (поза «курка»). Другой характерный признак — све
тобоязнь. Пострадавший старается отвернуться от источника света или закрывает
лицо одеялом. Отмечают повышенную возбудимость, крайней реакцией на грубые
раздражители может стать судорожный припадок.