ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 38122
Скачиваний: 1873
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 5 5
Больные жалуются на интенсивную головную боль, усиливающуюся при движе
нии головой. Локализация боли — лобная и затылочная области с иррадиацией в
шею или глазные яблоки. Нередко беспокоят боли в глазных яблоках. При раздра
жении мозговых оболочек возникают тошнота и рвота, причём последняя бывает
многократной и носит изнуряющий характер.
Патогномоничные менингеальные признаки — ригидность затылочных мышц и
положительные симптомы Кернига и Брудзиньски. Характерно повышение темпе
ратуры тела до 39-40 °С, особенно если присоединяется инфекция.
СТВОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ
Стволовые симптомы по своему генезу ничем не отличаются от локальных, но
повреждение касается только ствола мозга и его регулирующих жизненно важные
функции структур. Травма ствола мозга может быть первичной либо возникает
как следствие дислокации мозга и ущемления ствола в отверстии мозжечкового
намёта или же в затылочно-шейной дуральной воронке.
Стволовые симптомы делят на верхнестволовой, нижнестволовой и дислокаци
онный.
Верхнестволовой
(мезодиэнцефальный синдром) характеризуется расстрой
ством сознания в виде оглушения или сопора. Нарушения дыхания лёгкие —
тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха
становится одинаковой. Сердечно-сосудистые расстройства заключаются в учаще
нии сердечных сокращений до 120 в минуту и повышении артериального давления
до 200/100 мм рт.ст.
К верхнестволовой симптоматике относят большое количество глазодвигатель
ных расстройств: симптом «плавающего взора», дивергенция в вертикальной и
горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.
Мышечный тонус высокий, рефлексы оживлены или повышены, проявляются
двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабински, Гордона, Оппенхайма).
Глотание не нарушено. Температура тела высокая.
Нижнестволовой
(бульбарный) синдром характеризуется более тяжёлым
состоянием. Сознание отсутствует — кома. Расстройство дыхания достигает край
ней степени, возникают патологические формы дыхания. Пульс слабый и частый.
Артериальное давление падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже. Зрачки широкие, реак
ция на свет едва уловимая. Глотание резко нарушено. Терморегуляция снижена.
Дислокационный симптом
— быстрый переход от верхнестволового к ниж
нестволовому синдрому в результате ущемления мозга.
ИЗМЕНЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Черепно-мозговая травма может протекать с повышенным, нормальным или
пониженным давлением спинномозговой жидкости, в зависимости от чего и раз
личают гипер-, нормо- и гипотензионный синдромы. Диагностировать синдром
можно на основании клинических проявлений и с применением вспомогательных
методов.
Гипертензионный синдром
встречают у 65% пострадавших с черепно-мозго
вой травмой. Чаще бывает у лиц старшего возраста. Протекает с головной болью
распирающего характера, повышенным артериальным давлением, брадикардией.
Отмечают положительный симптом «поднятой головы» (подушки) — больные
занимают вынужденное положение с приподнятым головным концом, поскольку
возвышенное положение уменьшает головную боль.
Черепно-мозговая травма с гипотензионным синдромом
возникает у 25%
пострадавших. Понижение ликворного давления чаще наблюдают у молодых
людей. Протекает с головной болью сжимающего характера, нормальным или
пониженным артериальным давлением, тахикардией. Выражены вегетативные
456 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
признаки, чаще проявляющиеся бледностью, потливостью. Отмечают повы
шенную утомляемость, вялость, психическую истощаемость. Положительный
симптом «опущенной головы» — придание больному положения Тренделенбурга
уменьшает головную боль.
Вспомогательный метод
При люмбальной пункции в лежачем положении больного ликвор вытекает
каплями с частотой 60 в минуту, а давление, измеренное манометром, составляет
120-180 мм вод. ст. Эти цифры считают нормой. Увеличение частоты капель и
давления спинномозговой жидкости расценивают как гипертензию, уменьшение
— как гипотензию.
Следует оговориться, что люмбальную пункцию выполняют не всем больным, а
только по показаниям. В остальных случаях необходимо пользоваться клиничес
кими признаками определения того или иного синдрома.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Краниография
— наиболее распространённый и доступный метод. Из множес
тва укладок, используемых для исследования черепа, начинающему травматологу
необходимо освоить основные из них, наиболее простые и чаще других применя
емые в повседневной работе. Врач должен чётко представлять возможности этих
укладок.
При обследовании больных с •> черепно-мозговой травмой обязательны две
обзорные краниограммы: прямая и боковая. Прямая в свою очередь может быть
передней и задней.
Прямой передний снимок делают при повреждении лицевого скелета, задний — при
переломе задних отделов теменной и затылочной костей. Больным, которым из-за
тяжести состояния или обширной травмы лица нельзя сделать передний снимок,
выполняют краниограмму в прямой задней проекции. При выполнении боковой
проекции голову больного укладывают повреждённой стороной на кассету.
Схемы краниограмм в обзорных проекциях с пояснением представлены на
рис.
10-1.
Каротидная ангиография.
Этот метод исследования основан на введении в
сонную артерию веществ, обладающих свойством поглощать рентгеновские лучи,
что обеспечивает видимость на рентгенограмме сосудов на разных фазах мозгово
го кровообращения.
В сонную артерию контрастное вещество вводят путём пункции или через
катетер, который вставляют в просвет сосуда после его обнажения. С помощью
специальных киноангиографических установок выполняют серию снимков (9-12)
с интервалом от 0,3 до 1,5 с. По изменению наполнения и местоположения сосудов
судят о степени нарушения кровообращения мозга и его причинах.
Эхоэнцефалография
— регистрация положения срединных структур мозга
(эпифиз, III желудочек, межполушарная щель и т.д.) путём получения от них отра
жённого ультразвукового сигнала (М-эхо). Метод основан на способности ультра
звука распространяться в различных средах и отражаться от границы структурных
образований с неоднородным акустическим сопротивлением. Отражённая от
объекта ультразвуковая волна регистрируется на экране эхоэнцефалографа в виде
пика, расположенного по средней линии. При объёмных процессах в полости чере
па (гематомы, гигромы, травматические кисты, абсцессы, опухоли) происходит
смещение срединных структур головного мозга в сторону здорового полушария.
Это и выявляют на эхоэнцефалограмме в виде смещения М-эхо от средней линии
на 3 мм и более. При выраженных объёмных процессах, например при эпи- и суб-
дуральных гематомах, смещение М-эхо может достигать 8-15 мм (рис. 10-2).
Компьютерная томография
— рентгенологический метод исследования с
использованием ЭВМ, позволяющий получить изображения структур мозга и костей
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
4 5 7
черепа как в целостном виде, так и срезами толщиной от 3 до 13 мм. Изображение
проецируется на экран дисплея или может быть отснято на рентгеновскую пленку.
Метод позволяет увидеть изменения и повреждения костей черепа, структур голов
ного вещества, выявить внутримозговые и внутричерепные кровоизлияния и мно
гое другое. Кроме того, метод даёт возможность определить плотность исследуемой
Рис. 10-1.
Схема краниограмм в прямой (а) и боковой (б) проекциях, а: 1 — пирамида; 2 — малое
крыло основной кости; 3 — сосцевидный отросток; 4 — атлантоокципитальный сустав; 5 — атлантоак-
сиальный сустав; 6 — лобная пазуха; 7 — сагиттальный шов; 8 — ламбдовидный шов; 9 — венечный
шов; 10 — гайморова пазуха; б: 1 — пирамида; 2 — основная кость; 3 — турецкое седло; 4 — передняя
часть больших крыльев основной кости; 5 — лобная пазуха; 6 — венечный шов; 7 — ламбдовидный
шов; 8, 9 — передняя и задняя ветви оболочечной артерии; 10 — внутренний и наружный слуховые
проходы; 11 — тень хряща ушной раковины; 12 — кости носа; 13 — скуловые кости; 14 — гайморова
пазуха.
Рис. 10-2.
Нормальная эхограмма (а). Смещение срединных структур и М-эхо при внутричерепной
гематоме (б).
458 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ткани. Например, плотность серого вещества головного мозга составляет 33-45 ед. Н
(единиц Хаунсфилда — по фамилии английского физика, предложившего компью
терную томографию), белого — 29-36 ед. Н. Перемещая индикатор датчика по экра
ну дисплея, можно измерить плотность тканей и сред на любом участке.
Из других информативных, но реже применяемых методов дополнительного
исследования при острой черепно-мозговой травме следует назвать
электроэнце
фалографию и магнитно-резонансную томографию.
При обследовании больных с черепно-мозговой травмой, особенно для выяв
ления её последствий, часто используют
пневмоэнцефалографию и вентрику-
лографию.
В первом случае больному в положении сидя делают люмбальную пункцию и
вводят (очень медленно!) 10-20 мл воздуха или кислорода, после чего выполняют
рентгенографию. Полученные данные позволяют судить о состоянии подпаутин-
ного пространства, величине, форме и расположении желудочков и т.д.
Для выполнения вентрикулографии необходима предварительная пункция
желудочка мозга с введением в него контрастного вещества (например, конрей,
майодил) или воздуха. Дальнейшее рентгенологическое исследование может спо
собствовать выявлению причины нарушения оттока ликвора из желудочков.
В настоящее время перечисленные методы исследования вытесняются бескров
ной и безопасной компьютерной томографией.
Больным с черепно-мозговой травмой по показаниям следует проводить
офтальмологическое и оториноневрологическое обследование.
Люмбальную пункцию
делают для уточнения давления спинномозговой жид
кости, определения её состава и проходимости ликворных путей.
Наиболее часто манипуляцию выполняют в положении больного лёжа на боку
на жёстком столе с приведёнными к животу согнутыми ногами. Спина максимально
согнута. Оптимальное место для пункции — промежуток между Ш и IV поясничны
ми позвонками. Обрабатывают кожу йодом, затем спиртом до исчезновения следов
йода, попадание которого в люмбальный канал крайне нежелательно. Место про
кола обезболивают 1% раствором прокаина в количестве 5-10 мл. Пункцию произ
водят специальной иглой с мандреном, направляя её ход строго сагиттально и под
углом к фронтальной плоскости. Угол соответствует наклону остистых отростков.
Ощущение провала иглы, как правило, соответствует нахождению иглы в подпау-
тинном пространстве. При извлечении из иглы мандрена начинает вытекать ликвор.
Манометром измеряют давление, а затем берут спинномозговую жидкость в коли
честве 2 мл на исследование. При высоком давлении следует медленно, капельно
выпустить спинномозговую жидкость до нормализации ликворного давления.
В норме спинномозговая жидкость прозрачная. У взрослого человека в подпа-
утинном пространстве и желудочках содержится 100-150 мл ликвора, который
полностью обновляется до 6 раз в сутки. Он всасывается и взамен продуцируется
преимущественно сосудистыми сплетениями желудочков.
Лабораторное исследование (норма): бесцветная прозрачная жидкость, цитоз в
1 мкл - 2-3; рН - 7,35-7,80; белок - 0,15-0,33 г/л; глюкоза - 0,5-0,8 г/л.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ
НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Сотрясение головного мозга
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сотрясение головного мозга — функционально обратимое повреждение голо
вного мозга с кратковременной потерей сознания, обусловленное черепно-мозго
вой травмой.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 5 9
КОД ПО МКБ-10
S06.0. Сотрясение головного мозга.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Причиной сотрясения головного мозга бывает механическая травма прямого
или непрямого воздействия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вслед за травмой развиваются общемозговые симптомы: потеря сознания,
потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль, тошнота, одно- или двукрат
ная рвота, слабость, головокружение, вегетативная лабильность, неустойчивость
в позе Ромберга, положительный симптом Манна-Гуревича. Характер головных
болей и положение в постели зависят от ликворного давления, а выраженность
клинических проявлений — от степени тяжести травмы.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальное обследование
Различают две степени тяжести сотрясения головного мозга.
•
Первая степень.
Потеря сознания не превышает 10 мин, а в некоторых случаях
выявить её вообще не удаётся. Клиническая картина состоит из умеренно выра
женных общемозговых и вегетативных симптомов, в большинстве своём носящих
характер жалоб. Отмечают положительный симптом Манна-Гуревича, усиление
перечисленных симптомов и тахикардию при движении глазных яблок. Зачастую
выявляют неустойчивость в позе Ромберга. Чётких объективных признаков, ука
зывающих на поражение центральной нервной системы, нет. В динамике процесса
происходит исчезновение перечисленных симптомов в течение 5-7 дней, лишь
головная боль может сохраняться на более продолжительное время.
•
Вторая степень.
Потеря сознания от 10 до 30 мин. Больной в состоянии оглушён
ности, бледен. Старается занять горизонтальное положение, сонлив. Беспокоят
интенсивные головные боли, шум в ушах, слабость. При попытке встать появ
ляются головокружение, тошнота, рвота. Характер головной боли, показатели
пульса и артериального давления, положение в постели зависят от изменения
давления спинномозговой жидкости. Симптом Манна-Гуревича положитель
ный. Может появляться нистагм, лёгкая асимметрия лица за счёт сглаженности
носогубной складки и опущения угла рта, девиация языка. Эти и другие локаль
ные «микросимптомы» выявляют, как правило, в пределах 1-2 дней. Более про
должительное сохранение этих признаков указывает на ушиб мозга.
Лабораторные и инструментальные исследования
Дополнительные методы исследования информации, достоверно подтверждаю
щей диагноз, практически не дают. Исключение — люмбальная пункция, с помо
щью которой можно установить изменение давления спинномозговой жидкости.
Следует отметить, что в случаях, когда гипер- или гипотензионный синдром
может быть определён косвенными методами, стремиться к обязательной люм-
бальной пункции не следует.
Дифференциальная диагностика
Сотрясение головного мозга следует дифференцировать с периодом светлого
промежутка при развитии сдавления мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение консервативное, сводится к симптоматической терапии: ненаркотичес
кие анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких
тканей, вазотропные и ноотропные препараты и т.п.