Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

460 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

При правильном лечении состояние больного улучшается к концу первой неде­

ли, а полный регресс клинических признаков наступает через 2-4 нед. Наиболее 

стабильными бывают головная боль и симптом Манна-Гуревича, проверкой 

которого следует пользоваться для определения сроков постельного режима. Как 

только он исчезает (становится отрицательным), пациентам разрешают садиться в 

постели, а затем вставать и ходить. 

Также см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Ушиб головного мозга 

синонимы 

Контузия головного мозга. 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Ушиб головного мозга — черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаго­

выми макроструктурными повреждениями мозгового вещества. 

КОДПОМКБ-10 

S06. Внутричерепная травма. 

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 

Ушиб головного мозга возникает вследствие прямого и непрямого механизма 

воздействия. Примером непрямого механизма травмы служит противоудар, когда 

волна «возмущённого» мозгового вещества, состоящего на 80% из воды, достигает 

противоположной стенки черепа и ударяется о её выстоящие части или разруша­

ется о туго натянутые участки твёрдой мозговой оболочки. 

Ушиб головного мозга — органическое поражение. В результате травмы 

возникают участки размозжения и некроза мозговой ткани, грубые сосудистые 

расстройства с явлениями геморрагического размягчения. Вокруг участка ушиба 

мозга располагается зона тяжёлого молекулярного сотрясения. Последующие 

патоморфологические изменения выражаются в энцефаломаляции и лизисе 

участка мозгового вещества, его рассасывании. Если в этом периоде присоединя­

ется инфекция, то формируется абсцесс мозга. При асептическом течении дефект 

мозговой ткани замещается рубцом из нейроглии или же образуются мозговые 

кисты. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Клиническая картина ушиба мозга заключается в том, что сразу после травмы 

у пострадавших возникают общемозговые и локальные симптомы, а при тяжёлых 

формах присоединяются менингеальные и стволовые. 

ДИАГНОСТИКА 

Осмотр и физикальное обследование 

Различают три степени ушиба мозга. 

I степень.

 Потеря сознания от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении 

сознания определяют выраженные общемозговые симптомы и локальные, пре­

имущественно микроочаговые признаки. Последние сохраняются 12-14 дней. 

Нарушений жизненно важных функций нет. 

II степень.

 Время выключения сознания после травмы достигает 4-6 ч. В пери­

од комы, а иногда и в первые дни восстановления сознания выявляют умеренно 

выраженные расстройства витальных функций (верхние стволовые признаки) в 

виде брадикардии, тахипноэ, повышения артериального давления, нистагма и т.д. 

Как правило, эти явления преходящи. По возвращении сознания отмечают амне­

зию, интенсивную головную боль, многократную рвоту. В раннем посткоматозном 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА  4 6 1 

периоде возможны расстройства психики. При обследовании больного находят 
отчётливые локальные симптомы, сохраняющиеся от 3-5 нед до 6 мес. 

Кроме перечисленных признаков, при ушибе мозга II степени всегда выявляют 

выраженные менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и осно­
вания черепа, во всех случаях — значительное субарахноидальное кровоизлияние. 

III степень.

 Потеря сознания после травмы продолжительная — от нескольких 

часов до нескольких недель. Состояние крайне тяжёлое. На первый план выступа­
ют тяжёлые нарушения жизненно важных функций: изменение частоты сердечных 

сокращений (брадикардия или тахикардия), артериальная гипертензия, наруше­
ние частоты и ритма дыхания, гипертермия. Ярко выражены первично-стволовые 
симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, 

двусторонний мидриаз или миоз, нарушение глотания. Если больной в сопоре 

или в состоянии умеренной комы, возможно выявление локальных симптомов 
в виде парезов или параличей с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. 
Менингеальные симптомы проявляются ригидностью затылочных мышц, поло­
жительными симптомами Кернига и Брудзиньски. 

Ушиб головного мозга Ш степени, как правило, сопровождается переломами 

свода и основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

I степень.

 Ушиб головного мозга I степени может сопровождаться умеренным 

субарахноидальным кровоизлиянием и переломами костей свода и основания 
черепа, выявляемыми на краниограммах. Компьютерная томография помогает 
определить зону пониженной плотности мозговой ткани, аналогичной по показа­

телям отёку головного мозга (от +4-+18 до +28 ед.

 Н). 

II степень.

 Дополнительные методы исследования: при люмбальной пун­

кции определяют повышенное давление спинномозговой жидкости и значи­

тельную примесь крови в ней. На краниограммах — переломы костей черепа. 

Эхоэнцефалография даёт смещение М-эхо более 3-5 см. Компьютерная томо­

графия выявляет очаговые изменения в виде мелких плотных включений в зону 

пониженной плотности, что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба 

или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани. 

III степень.

 Компьютерная томография при ушибах головного мозга Ш сте­

пени выявляет очаги гомогенного повышения плотности от +64 до +76 ед. Н с 
нечёткими контурами границ и неправильной формой. Электроэнцефалография: 
при ушибе мозга и его размозжении в зоне разрушения появляются дельта-волны 

высокой амплитуды. При обширном конвекситальном поражении обнаруживают 

зоны электрического молчания, соответствующие наиболее сильно пострадавше­

му участку. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Показания к госпитализации 

Госпитализация обязательна для всех пациентов. 

Консервативное лечение 

Консервативное лечение — основной метод терапии ушиба головного мозга. 

Пострадавшим показан постельный режим, при бессознательном состоянии -
парентеральное питание. Особое внимание уделяют поддержанию жизненно важ­
ных функций, при необходимости проводят реанимационные мероприятия. 

Показана терапия отёка мозга: дегидратирующие средства. 

Назначают анальгетики для борьбы с болевым симптомом. При судорогах — про-

тивосудорожные средства. При двигательном беспокойстве — хлорпромазин 50 мг 

в/м, галоперидол 2-5 мг в/м. 

462 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

При открытой черепно-мозговой травме всегда назначают антибиотики широ­

кого спектра действия. 

Также показаны средства, улучшающие мозговое кровообращение и метабо­

лизм, ноотропные средства и ингибиторы протеаз. 

Хирургическое лечение 

Оперативное лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани 

(наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть 

операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 

0,9% раствора натрия хлорида, остановка кровотечения. 

Подробнее см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

Сдавление головного мозга 

КОД ПО МКБ-10 

S06.8. Другие внутричерепные травмы. 

этиология 

Причинами сдавления головного мозга могут быть внутричерепные гемато­

мы, костные отломки, инородные тела, гигромы, пневмоцефалия, гидроцефалия, 

субарахноидальное кровоизлияние, отёк и набухание мозга. Первые четыре из 

названных причин вызывают локальную компрессию мозга и бывают истинными 

первопричинами внутричерепных катастроф с довольно типичным течением и 

частым трагическим исходом. Остальные же нозологические формы возникают 

как следствие перечисленных или других тяжёлых травм черепа и мозга или же 

как закономерный последующий этап локального сдавления головного мозга. 

Они приводят к тотальному увеличению объёма головного мозга и при прогрес-

сировании патологии могут вызывать дислокацию и ущемление мозга в большом 

затылочном отверстии. 

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА КОСТНЫМИ ОТЛОМКАМИ И ИНОРОДНЫМИ 

ТЕЛАМИ 
Код по МКБ-10 

S01.0. Открытая рана волосистой части головы. 

S02.0. Перелом свода черепа. 

S06.8. Другие внутричерепные травмы. 

Этиология, механизм травмы 

Сдавление головного мозга костными отломками возникает при переломах 

свода черепа с пролабированием фрагментов глубже внутренней костной плас­

тинки. Вдавленные переломы свода черепа бывают преимущественно двух видов. 

Первый — когда в результате механического воздействия отломки смещаются под 

углом, вершина которого «смотрит» в полость черепа, а периферические концы 

отломков сохраняют связь с материнской костью. Такие переломы называют 

импрессионными. Второй вид перелома (депрессионный) возникает, когда травма 

нанесена с большой силой, а повреждающий агент имеет небольшую площадь 

соприкосновения. Например, удар молотком, кастетом или же подобным предме­

том. В результате травмы возникает окончатый перелом, размером и формой пов­

торяющий ранящий предмет. Костная пластинка, закрывавшая возникшее «окно», 

проваливается в полость черепа и приводит к сдавлению мозга (рис. 10-3). 

Инородные тела попадают в полость черепа преимущественно в результате 

огнестрельных (пулевых, осколочных) ранений. Однако возможны проникающие 

повреждения черепа и холодным оружием или бытовыми предметами, части кото­

рых, отламываясь, остаются в полости черепа. 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА  4 6 3 

Рис. 10-3. Вдавленные переломы свода черепа: а — импрессионный; б — депрессионный. 

Определение сдавления головного мозга костными отломками или инородными 

телами в большинстве своём не представляет диагностических трудностей. 

Клиническая картина 

Диагностика 

Анамнез 

Открытая или закрытая травма головы в анамнезе. 

Осмотр и физикальное обследование 

При клиническом обследовании выявляют общемозговые, менингеальные и локаль­

ные симптомы. По последним можно определить топографию зоны повреждения моз­

гового вещества. Предварительные данные позволяют поставить диагноз ушиба мозга 

(той или иной степени тяжести), который в действительности и сопровождает вдавлен­

ные переломы и инородные тела черепа с компрессией головного мозга. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Окончательный диагноз ставят после краниографии, компьютерной томогра­

фии, эхоэнцефалографии, с помощью которых выявляют вдавленные переломы 
черепа или инородные тела в нем, причём клинические данные и результаты 

дополнительных методов исследования по топографии расположения ингредиен­

та, вызывающего давление на мозговую ткань, должны совпадать. 

Лечение 

Оперативным путём удаляют инородные тела, кровь, вдавленные костные 

отломки и нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение. 

Подробнее см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой». 

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ 
КодпоМКБ-10 

161. Внутримозговое кровоизлияние. 

Эпидемиология 

Внутричерепные гематомы встречают в 2-9% случаев черепно-мозговых травм. 

Классификация 

Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, 

внутрижелудочковые гематомы (рис. 10-4). 

464 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 

Рис. 10-4. Внутричерепные гематомы: 1 — эпидуральная; 2 — субдуральная; 3 — внутримозговая; 

4 — внутрижелудочковая. 

Клиническая картина и диагностика 

Клинические проявления различных гематом не одинаковы, но в их течении 

прослеживается ряд закономерностей, позволяющих рассматривать внутричереп­

ные гематомы в одной группе. Схематически это выглядит следующим образом. В 

анамнезе травма головы с потерей сознания (часто на короткий промежуток). По 

возвращении сознания выявляют общемозговые симптомы, на основании кото­

рых может быть поставлен диагноз «Сотрясение головного мозга». В оптималь­

ном варианте больного госпитализируют и назначают соответствующее лечение: 

покой, седативные средства и т.д. В ряде случаев пострадавшие за помощью могут 

и не обращаться, поскольку непродолжительный постельный режим, как правило, 

купирует общемозговую симптоматику. Сохраняются умеренные головные боли, 

амнезия. Состояние больного значительно улучшается. Таким образом, разрыв 

внутричерепного сосуда в момент травмы из-за отсутствия признаков сдавле-

ния мозга остаётся незамеченным. По мере нарастания компрессии появляются 

менингеальные, а затем и локальные симптомы (анизокория, моно- или гемипа-

резы и т.д.). Наступает расстройство сознания по корковому типу. Возникает пси­

хомоторное и речевое возбуждение, которое в дальнейшем переходит в угнетённое 

сознание (сопор), зачастую с судорожными припадками и последующей мозговой 

комой. Исходом сдавления головного мозга при отсутствии лечения, как правило, 

бывает смерть. Таким образом, для внутричерепной гематомы характерна трёх-

фазность течения: 

• травма с потерей сознания; 

• улучшение состояния (светлый промежуток); 

• ухудшение состояния с трагическим исходом. 

Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после 

первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. 

Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до 

нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят