ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3658
Скачиваний: 6
При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.
39. Фетоплацентарная система. Методы исследования функции плаценты. Плацентарная Основными компонентами: кров системы матери и плода и объед их плацента,надпочечники матери и плода, в которых синтезир предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты. Одним из основных факторов, опред функцию системы-проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности.
Методы исследования функционального состояния фетоплацентарной системы
- опред концентр гормонов ФС в крови и моче беременной. Уровни эстриола и α-фетопротеина как показатели состояния плода плацентарного лактогена и прогестерона — как показатели функции плаценты.
-опред кол-ва эстриола в крови и моче беременной, снижение - ранним показателем нарушения состояния плода.
- иммунологический метод опред хорионического гонадотропина для ранней диагностики беременности, при динамическом наблюдении за результатами терапии трофобластической болезни
-Для изучения маточно-плацентарного кровотока после 32 нед. -динамическую сцинтиграфию плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов,оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока в межворсинчатом пространстве
-. Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях допплерография.
Плацентарная недостаточность - нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока.
Острая при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.
Хроническая длительная, с активацией компенсаторно-приспособительных механизмов на первых этапах заболевания с последующей их декомпенсацией.
- При нарушении трофической функции снижаются всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена.
-Дыхательная недостаточность заключается в нарушении транспорта кислорода и углекислоты. Трофической, сопровождающейся задержкой роста плода, чаще бывает первичная плацентарная недостаточность, дыхательной, с проявлением хронической гипоксии, - вторичная плацентарная недостаточность.
Для диагностики основных метода – ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрию и кардиотокографию (КТГ).
-При -двигательная активность плода, состояние плаценты (ее толщина и зрелость), измеряются размеры плода, количество околоплодных вод.При наличии ФПН-уменьшение или увеличение толщины плаценты более, чем на 5 мм в отличие от нормальных показателей соответствующего срока. В самой плаценте признаки “преждевременного старения”, о чем свидетельствует отложение солей кальция, отставание развития плода от соответствующего гестационного срока, снижается его двигательная активность. Происходит изменение количества околоплодных вод - многоводие, маловодие.
-Допплерометрия для оценки состояния кровотока в сосудах пуповины, матки и головного мозга плода.
-КТГ проводят с целью оценки сердечной деятельности плода. Если диагноз ФПН подтверждается, то КТГ проводят каждый день, обычно в условиях родильного дома.
Лечение восстановление маточно-плацентарного кровотока; тонуса матки; метаболизма плаценты. Для нормализации маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки используют b-миметики – в/в дозированно инфузоматом до получения эффекта, в дальнейшем перорально. Восстановление реологических и коагуляционных свойств крови- дезагрегантов (трентал, курантил) и антикоагулянтов (фраксипарин, клексан).. Антикоагулянты (фраксипарин, клексан)при нарушении гемостаза, особенно при его врожденных дефектах, антифосфолипидном синдроме, гомоцистеинемии. Для восстановления метаболизма и функции клеточных мембран в плаценте применяют антиоксиданты (токоферол, актовегин), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил). Одновременно проводится энзимотерапия (вобензим). Лечение под контролем допплерометрии кровотока в фетоплацентарном комплексе и фетометрии плода. Если измененный кровоток нормализуется, восстанавливаются темпы роста плода, то терапия плацентарной недостаточности продолжается до 37-38 нед с последующим родоразрешением. При неэффективности лечения (прогрессивное ухудшение маточно-плацентарного кровотока, отсутствие роста плода) решают вопрос о преждевременном родоразрешении, путем кесарева сечения.
40. Внутриутробная задержка плода. Профилактика, лечение.
ЗРП-отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома ЗРП как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.
Диагностика : наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и УЗИ- определение ВДМ, отставание от гестационного возраста на 2 и более см даёт основание заподозрить нарушение роста плода.
Ультразвуковая фетометрия, установить диагноз, определить форму и степень ЗРП, должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями не менее двух недель.
По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП:
· симметричная — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;
· асимметричная — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;
· смешанная — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.
Лучшая профилактика задержки развития плода – это планирование беременности. При планировании беременности уже за полгода пара должна пройти полное обследование организма и пролечить все хронические заболевания. Лечение кариеса и мочеполовой сферы . Отказ от вредных привычек, как минимум за полгода.
Регулярное посещение ЖК после того, как встали на учет по беременности .
У беременной женщины должен быть правильно построенный режим работы и сна. Полноценный сон во время беременности (10 часов ночью и 2 часа днем).Дневной отдых способствует улучшению кровообращения между матерью и ребенком, газообмен и транспорт питательных веществ к малышу.
Нахождение на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки в виде гимнастики для беременных, полноценное и правильное питание с полным комплексом витаминов и минералов (частой рекомендацией врача при постановке такого диагноза становится употребление пищи с повышенным содержанием углеводов) не только улучшают настроение беременной, но и улучшают самочувствие плода в утробе.
Для лечения ЗВРП в акушерстве применяют препараты которые улучшают маточно-плацентарный кровоток.
К ним относят:
- токолитические препараты, способствующие расслаблению матки: бета-адреномиметики (Гинипрал, Сальбутамол), спазмолитики (Папаверин, Но-шпа);
- инфузионную терапию с назначением глюкозы, растворов-кровезаменителей для уменьшения вязкости крови;
- препараты для улучшения микроциркуляции и обмена веществ в тканях (Актовегин, Курантил);
- витаминотерапию (магнеВ6, витамины С и Е).
41. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Причины, механизм возникновения, классификация. Диагностика, лечение гипоксии плода.
Гипоксией плода- комплекс изменений в его организме под влиянием недостат снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.
Термин "асфиксия"-удушье, т.е. недостаток кислорода и накопление углекислого газа в организме
Классификация: В зависимости от длительности течения.
- Хроническая при недостат снабжении плода кислородом в теч длит периода, осложненном течении беременности и в основном связана с нарушением кровоснабжения плаценты вследствие дегенеративных, воспалительных и других поражений.
Подострая развивается за 1—2 дня до родов и характериз снижением адаптационных возможностей плода.
Острая возникает в родах и реже — во время беременности.
По интенсивности гипоксия функциональной (легкая форма): гемодинамич нарушения; метаболической: более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы;
деструктивной (тяжелая форма): необратимые изменения на уровне клеток.
В зависимости от механизма развития
1) артериалъно-гипоксемическую: а) гипоксическую- нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток; б) трансплацентарную — результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты;
2) гемическую: а) анемическую,б) гипоксию в рез снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду;
3) ишемическую: а) гипоксию,как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда; б) гипоксию в результате повышенного сосудистого сопротивления
4) смешанную, о сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода.
Этиология и патогенез. 3 группы причин:
-Экстрагенит заб-ия матери (сердечно-сосудистые, бронхолегочные и т.д.), синдром сдавления нижней полой вены, анемия, отравления, интоксикации, кровопотеря, шок
-Нарушения плодово-плаценгарного кровотока: гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины: обвитие вокруг шеи и туловища, выпадение и натяжение.
-Заболевания плода: гемолит болезнь, анемия, гипотензия, инфицирование, ВПР
Клиническая картина и диагностика.
1.Во время беременности: изменения двигат активности плода, ощущаемые беременной. В начальной стадии беспокойное поведение плода, кот выражается в учащении и усилении его двигательной активности.
При длительной гипоксиит ослабление движений плода, вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до 3 в течение 1 ч и менее является признаком внутриутробного страдания плода и служит показанием к проведению срочного дополнительного исследования.
Диагностика во время беременности определить функц состояние фетоплацентарной системы (кардиотокография, эхография, допплерометрия кровотока , опред биофизич профиля плода, уровня лактата и показателей КОС в крови матери, околоплодных водах и крови плода, уровня хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эсгриола).
Наиболее информативными во время беременности являются кардиомониторный контроль и УЗИ
К начальным признакам гипоксии плода при кардиотокографии - тахикардия (до 170 уд/ или умеренная брадикардия (до 100 уд/мин), понижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная (до 50 % записи) монотонность ритма.
Допплерометрия. Гемодинамические нарушения в аорте и сосудах головного мозга плода вторичны и свидетельствуют о нарушении центральной гемодинамики плода в ответ на уменьшение плацентарной перфузии. Увеличение диастол скорости кровотока в гол мозге плода при гипоксии указывает на сохр церебрального кровотока плода в этих условиях за счет вазодилатацци
Проводят осмотр и биохим исслед околоплодных вод (окрашивание околоплодных вод меконием). рН ниже 7,02; Рсо2 выше 55 мм рт.ст., Р0 ниже 80 мм рт.ст., концентрация калия выше 6,5 ммоль/л. повышение ЩФ более чем в 2 раза.
Уровень плацентарного лактогена в сыворотке крови при гипоксии плода сниж в 3 раза (норма 10 мкг/мл).
2.Диагностика гипоксии плода в родах на выявлении нарушений его сердечной деятельности.
При кардиомониторном (брадикардия до 100 уд/мин). Реакция на схватку проявляется кратковременными поздними децелерациями до 70 уд/мин.
Во втором периоде брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин. В ответ на потугу возникают поздние децелерации до 60 уд/мин. К выраженным признакам относятся брадикардия до 80 уд/мин.
В периоде изгнания брадикардии до 80 уд/мин или тахикардии более 190 уд/мин; монотонность ритма,аритмия, в ответ на потугу децелерации До 50 уд/мин.
В первом периоде рН ниже 7,2- о гипоксии, а от 7,20 до 7,24 — о преацидозе, требуется повторное исслед.
Примесь мекония в водах: от взвешенных кусочков в начальной стадии гипоксии до образования грязной эмульсии при тяжелой гипоксии..
Лечение. Комплексное. - нормализ плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислородом и энергетич веществами, повышение адаптационных возможностей в системе мать—плод и устойчивости плода к гипоксии. Постельный режим, при кот улучшается кровоснабжение матки .Снабжение организма матери кислородом с помощью маски. Кислородный коктейль по 150—200 мл в течение 5—10 мин и более за 1,5 ч до или через 2 ч после еды.
С целью улучшения маточно-плацентарного кровообращения включают эстрогены, которые влияют на обменные процессы в эндометрии, повышают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду. Реокоагуляционных свойств крови используют антикоагулянты (гепарин)
К препаратам, влияющим на метаболические процессы: фолиевая кислота, концентрированные растворы глюкозы, метионин, ударные дозы витамина В12, галаскорбин. При лечении хр гипоксии мембраностабилизаторы (эссенциале-форте и антиоксиданты (витамин Е,аскорбиновая кислота ). Повышение устойчивости ткани мозга к недостатку кислорода (седуксен, оксибутират натрия). Для ускорения созревания легочной ткани глюкокортикоиды: дексаметазон 4 раза в день в течение 2—3 сут.
42 Асфиксия новорожденного. Оценка по шкале Апгар, шкале Сильвермана. Причины,
Под асфиксией- удушье, т.е. недостаток кислорода и накопление углекислого газа в организме (гиперкапния), нередко приводящие к остановке сердца. Термин "асфиксия" применительно к состоянию плода и новорожденного является условным, так как кислородная недостаточность в этих случаях не всегда сопровождается выраженными нарушениями сердечной деятельности и гиперкапнией.