ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3662
Скачиваний: 6
Клиника: изменения его двигательной активности, ощущаемые беременной.
В начальной стадии- женщина отмечает учащение и усиление двигательной активности плода. При прогрессирующей или длительной гипоксии движения плода ослабляются вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до 3 и менее в течение 1 ч указывает на внутриутробное страдание плода и служит показанием к срочному доп обслед.
Косвенным признаком хронич гипоксии плода- уменьшение высоты стояния дна матки, указывающее на задержку роста плода, и маловодие
Асфиксия проявляется сразу после рождения отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС.
Причиной асфиксии новорожденного: остр или хронич гипоксия плода, развив как антенатально, так и во время родов, может быть следствием аспирации молока во время кормления.
Тяжесть асфиксии новорожденного определяют по состоянию дыхательной, сердечно-сосудистой системы и ЦНС в соответствии со шкалой Апгар, применяемой через 1 и 5 мин после рождения.
Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую асфиксию . Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов через 1 мин после рождения - легкой асфиксии новорожденного, 4-5 баллов - средней , 0-3 балла - тяжелой
Оценка по шкале Апгар через 5 мин отражает эффективность или неэффективность реанимационных мероприятий.
При сохранении низкой оценки через 5 мин, оценку состояния ребенка по шкале Апгар целесообразно проводить также на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни пока оценка не достигнет 7 баллов или первичная реанимация будет прекращена из-за ее неэффективности.
Шкала Сильвермана — шкала клинич оценки ребенка с респираторным дистресс-синдромом. Оценку производят с целью ранней диагностики дыхательных расстройств у недоношенных детей (при рождении через 2, 6, 12 и 24 часа жизни)
1.Движения грудной клетки:0 б— грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания;1 б — аритмичное, неравномерное дыхание;2 б— парадоксальное дыхание.
2.Втяжение межреберий:0 б — отсутствует;1 б— нерезко выражено;2 б — резко выражено.
3.Втяжение грудины:0 б— отсутствует;1 б — нерезко выражено;2 б — резко выражено, держится постоянно.
4.Положение нижней челюсти:0 б— рот закрыт, нижняя челюсть не западает;1 б — рот закрыт, нижняя челюсть западает;2 б — рот открыт, нижняя челюсть западает.
5.Дыхание:0 б — спокойное, ровное;1 б — при аускультации слышен затрудненный вдох;2 б — стонущее дыхание, слышное на расстоянии.
Первичная реанимация ребенка, в родильном зале неонатологом-реаниматологом. Первую помощь ребенку,с асфиксии, должен уметь оказать акушер.
Начало лечебных мероприятий зависит от признаков живорожденности, к которым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех этих признаков живорожденности плод считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорожденности, ребенку необходимо оказать первичную медицинскую помощь.
Приложением 1 к Приказу МЗ РФ № 372 "Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале".
Начинают с восстановления свободной проходимости дыхательных путей. При аспирации околоплодных вод, особенно с примесью меконий-интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. Диаметр трубки опред массой тела: до 1000 г - 2,5 мм, от 1000 до 2500 г - 3 мм, более 2500 кг - 3,5 мм.
При отсутствии самостоятельного дыхания или его неадекватности (судорожное, нерегулярное, поверхностное) приступают к ИВЛ.
|
|
ИВЛ можно проводить саморасправляющимся мешком (мешок Амбу) через лицевую маску или интубационную трубку.
При ЧСС ниже 80 в минуту и масочной ИВЛ проводят непрямой массаж сердца, положив ребенка на твердую поверхность,выполнить с помощью II и III пальцев одной кисти или с помощью больших пальцев обеих кистей, обхватывая кистями грудную клетку новорожденного. Частота массажных движений 2 в сек. Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия- в/в (внутрисердечное) введение 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1 мг/кг.
Реанимацию в родильном зале прекращают, если отмечаются адекватное самостоятельное дыхание, нормальные ЧСС и цвет кожных покровов. Если через 20 мин после рождения при проведении адекватных реанимационных мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается, констатируют смерть.
Дальнейшее наблюдение и лечение проводят в ПИТ, куда ребенка переводят сразу по окончании реанимационных мероприятий. В дальнейшем комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной терапии новорожденных в зависимости от варианта патологии.
-
Иммунологическая несовместимость крови матери и плода (резус-конфликт, несовместимость по АВО-системе и др. факторам).
Изосерологич несовместим крови матери и плода -несовмест крови матери и плода по системе резус или АВ0
Гемолитическая болезнь- значительное снижение перинатальной смертности благодаря применению переливания крови новорожденным с ГБН,введением матери антирезус-иммуноглобулина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, внематочная беременность, роды).
Гемолитическая болезнь. если кровь матери резус-, а кровь плода резус+,возможно также при резус+ крови матери и резус - крови плода, при сенсибилизации к антигену с.
Резус-фактор формируется в с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед.
Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с ее последующей сенсибилизацией. Опасность сенсибилизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты, предлежание плаценты, амниоцентез.
Для иммунизации достаточно введения женщине с резус- кровью 0,1 мл резус+ крови.
Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютинацию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под воздействием фагоцитов.
Последствиями.У плода с гипербилирубинемией возникают анемия , тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин является жирорастворимым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга. Нарушения сердечно-сосудистой системы.
Диагностика . обнаружение антител в крови матери.
Гипербилирубинемия и анемия по оптической плотности билирубина (ОПБ) в околоплодных водах. ОПБ повышается, экскретируемого почками плода. Околоплодные воды получают путем Амниоцентеза.
ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны 450 нм по отношению к дистиллированной воде. .Норма биллирубинового пика - не превышает 0,1.
При ОПБ от 0,1 до 0,15 - легкой с ОПБ от 0,15 до 0,2, - средней и тяжелой ОПБ от 0,2 =тяжелой формы, либо его внутриутробной гибели.
УЗИ, в следующие сроки беременности: 20—22, 24— 26, 30—32, 34—36 нед и непосредственно перед родоразрешением,позволяет выявить изменения как плаценты, так и плода.Превышение нормальной для срока гестации толщины плаценты на 0,5—1,0 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи с чем требуется провести повторное УЗИ, позволяет выявить у плода увеличение размеров печени и селезенки.
Ведение беременности. У всех беременных при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-принадлежность крови.
У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед.
В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактической целью внутримышечно вводить 300 мг Rh lg, который может блокировать резус-антитела.
Широко проводят лечение ГБП путем внутриматоч-ных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии. Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.
Оптимальные срок р — 37—38 нед.Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витамино-гормон-кальциевого фона в течение 2—3 дней .При готовности шейки к родам- амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5—6 ч после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландина-ми по общепринятой методике. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для опреде содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности.
-
Понятие о родоразрешающих операциях. Акушерские шипцы, вакуум-экстракция плода,
1.Акушерскими щипцами -инструмент, предназн для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.Акушерские щипцы были изобретены П.Чемберленом. Основная модель щипцов в нашей стране,щипцы Симпсона—Феноменова.
Щипцы состоят из двух половин-ветви. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза ,вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку, замок и рукоятку. Назначение щипцов — плотно обхватить головку и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача.
Показания к наложению щипцов со стороны матери:
- тяжелые заболевания ССС и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.; тяжелая нефропатия, эклампсия;слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожидается окончания родов.
Со стороны плода: острая гипоксия плода;выпадение петель пуповины; преждевр отслойка плаценты.
Условия :наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева,отсутствие плодного пузыря,головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;
Противопоказания: мертвый плод; неполное раскрытие маточного зева; гидроцефалия, анэнцефалия, анатомич (II —Ш степень сужения) и клинич узкий таз; глубоконедоношепный плод; высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди большим сегментом во входе в таз); угрожающий или начинающийся разрыв матки.
2.Вакуум-экстракция плода— акушерская родоразр операция извлечения живого плода во время родов с помощью спец аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка кот присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.
Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома. Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40—60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку.
Показания к наложению вакуум-экстрактора.
1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;
2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;
3) начавшаяся острая гипоксия плода.
Условиями: Живой плод. Полное раскрытие маточного зева.Отсутствие плодного пузыря.Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.Опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказани:Мертвый плод. Неполное раскрытие маточного зева.Гидроцефалия, анэнцефалия. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва. Анатомич(II—III ст сужения) и клинически узкий таз Глубоко недоношенный плод. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз). Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации)
3.Извлечением плода за тазовый конец операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из род канала. Начинают, когда еще весь плод или большая его часть находится в род канале. Различают извлечениеа за ножку, за обе ножки и паховый сгиб.
Показания:
• тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эклампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др.); острая внутриутробная гипоксия плода; только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.
Условия:полное раскрытие шейки матки;отсутствие плодного пузыря; соответствие размеров таза роженицы и головки плода;опорожненный мочевой пузырь.
4.Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естеств родовые пути.
Основным условием :наличие мертвого плода,в крайних ситуациях при живом плоде( о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприятный постнатальный прогноз, пороках развития плода ( выраж формы гидроцефалии)). Производится в экстрем условиях для спасения жизни матери.
Краниотомия. Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).
Показания к краниотомии: 1) несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;
2) неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление); 3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);
4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.