ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.02.2020
Просмотров: 3673
Скачиваний: 6
Условия для краниотомии: 1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см; 2) таз женщины не должен быть абсолютно узким; 3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху; 4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).
Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для уменьшения объема плечевого пояса.
Показания только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается.
Декапитация (обезглавливание) плода при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде.
Эвисцерация, спондилотомия. Рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости
-
Понятие о родоразрешающих операциях. Кесарево сечение в современном акушерстве.
Кесарево сечение— хир операция, при кот плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). Выполня в тех случаях, когда родоразрешение через естеств род пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.
Различают: абдоминальное КС- путем разреза передней брюшной стенки, влагалищное-через переднюю часть свода влагалища.
Абдоминальное КС в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед.
Влагалищное КС применяется редко в связи с технич сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.
Причинами роста числа операций КС : уменьшение паритета (большинство первородящих); увелич числа пожилых первородящих; мониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвио-етрия;КС в анамнезе;тремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.
Показания:полное предлежание плаценты; неполное предлежание плаценты с выражкровотечением при неподготовленных родовых путях; преждевременная отслойка норм располож плаценты; несостоятельность рубца на матке после КС;анатом узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше)
— пороки развития матки и влагалища; опухоли шейки матки, яичников,крупный плод в сочетании с другой патологией;
— множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;
— тяжелые экстрагенитальные заболевания (ССЗ с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, СД, миопия высокой степени)
— поперечное положение плода; ЭКО
— хронич гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;
— возраст первородящих старше 30 лет
Показания в родах — клинически узкий таз;
— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия;
— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;
— острая гипоксия плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты;
— угрожающий или начинающийся разрыв матки; неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва); состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Противопоказания.
-внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью;глубокая недоношенность; гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.
Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).
Условием для выполнения КС - наличие живого и жизнеспособного плода.
Осложнения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение.
Послеоперационное течение и уход. Роженицу переводят в ПИТ. Ведение женщин осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции.
По окончании операции пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч.
В первые 6—8 ч после операции следить за величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря, производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови. Мониторное наблюдение за показат гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (ЧД, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин).
Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество примерно 1500—2000 мл.
Обезболивающие, утеротонические, спазмолит средства, витамины, антигист препараты, по показаниям антикоагулянты.
При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.
Для профилактики инфекционных осложнений во время операции (после пересечения пуповины) в/в один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструмент обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки.
На 2-е сутки-инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате.
На 5—6-е сутки проведение УЗИ, которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом
На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.
На 8—10-е сутки может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.
-
Операция в последовом и раннем послеродовом периоде. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Ручное обследование послеродовой матки. Показания, техника обезболивания, исходы этих операций. Уход в послеоперационном периоде.
В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на остановку кровотечения из половых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей.
Наиболее безопасным методом обезболивания- кратковременный наркоз калипсолом по общепринятой методике. В/в калипсол из расчета 1,1 — 1,2 мг/кг массы тела женщины, достигается наркоз 3 стадии. Премедикация индивидуально. При необходимости наркоз углубляют доп введением малых доз калипсола или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1). Ингаляция закиси азота с кислородом или субнаркотических доз фторотана расширяет возможности анестезиолога.
На фоне кровотечения более безопасным является наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Не следует использовать фторотан, который снижает сократительную способность матки.
Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Показаниями к операции являются:
1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;
2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсутствие кровотечения;
3. Задержка в полости матки частей плаценты.
Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
В послеопер периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты Окситоцин, Эргомеритрин(повышать тонус миометрия).
Ручное обследование матки.
Показаниями к операции являются:
1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.
2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.
3. Гипотонические и атонические кровотечения.
При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.
В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.
Выскабливание послеродовой матки. Показания: позднее послеродовое кровотечение.
После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.
ВОПРОСЫ по ГИНЕКОЛОГИИ
-
Современные представления о регуляции менструального цикла.
Менструальный цикл — циклически повтор изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, внешним проявл которых- кровяные выдел из половых путей — менструация.
Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохр в теч репродуктивного, или детородного, периода жизни женщины со способностью к воспроизводству потомства.
Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер.
Первая (фолликулиновая) фаза созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки — овуляция.
Вторая (лютеиновая) фазас образ желтого тела. Одновременно последовательно происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация).
Биологическое значение в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке.
Первым (высшим) уровнем регуляции явл кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело).
Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспринимают внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону и андрогенам.
В ответ происходят синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров(норадреналин,дофамин,ГАМК,серотонин,мелатонин), образов специф рецепторов, которые избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона гипоталамуса.
Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус
Гипоталамус секретирует либерины, содерж фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, которые воздействуют на гипофиз. Статины (* дофамин). Окситоцин. Вазопрессин (АДГ)
Третьим уровнем регуляции передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий, и лютеинизирующий,пролактин, адренокорти-отропный гормон , соматотропный (СТГ) и тиреотропный (ТТГ).
2 фазы: 1.Фолликулиновая (доминирует ФСГ): Стимулирует: фазу роста примордиальных фолликулов,транспорт жидкости в полость фолликуласинтез рецепторов ЛГ и ФСГ на клетках гранулезы,активность ароматазы,продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных факторов роста
2. Лютеиновая (доминирует пролактин): Стимулирует:
- продукцию фолликулярными клетками низкомолекул белков, нейтрализующих фактор, подавляющий мейоз
-мейотическое деление ооцита и переход в стадию 2го порядка (гаплоидного набора)
-синтез андрогенов в клетках теки,овуляцию,синтез прогестерона (лютеинизация) в фолликулярных клетках
Функции пролактина: Стимулирует секрецию прогестерона, Стимулирует лактогенную секрецию и рост молочных желез, Оказывает трофическое воздействие на желтое тело, Подавляет секрецию ФСГ,Обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом
К четвертому - периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа).В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов. примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Фолликулогенез начинается под влиянием ФСГ в позднюю часть лютеиновой фазы цикла и заканчивается в начале пика выделения гонадотропинов. Примерно за 1 день до начала менструации снова повышается уровень ФСГ, что обеспечивает вступление в рост, или рекрутирование, фолликулов. Длится около 14 дней.
Пятый составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы
-
Клинические параметры, характеризующие нормальную менструальную функцию женщины.
1. Возраст менархе - средний возраст 10 - 12 лет.
2. Длительность периода установления месячных (В течение последующих 1—1,5 лет менструации могут быть нерегулярными).
3. Внешние параметры нормального менструального цикла:
• длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней);
• продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней;
• величина кровопотери в менструальные дни 40—60 мл (в среднем 50 мл).
4. Болезненность менструации (в норме должны быть безболезненными).
5. Регулярность менструаций Дата последней менструации.
-
Строение и функции яичников. Половые гормоны.
Верхняя оболочка –один слой зародышевого эпителия.Далее белочный слой плотной структуры, являющийся соед тканью. (она формирует строму яичника, имеющую эластичные волокна).
Следующий слой - паренхима – подразделяется на два подслоя. Внутренний-мозговым веществом( из соед ткани рыхлой текстуры, насыщенной лимфатич и кров сосудами). Внешний-корковым веществом плотной структуры. В нем маленькие (только созревающиеся) и везикулярные фолликулы (граафовыми пузырьками). По самому краю яичника располагаются зрелые, готовые к выходу фолликулы. Они достигают 2 см в окружности, покрыты текой (оболочкой) и содержат жидкость. Внутри фолликул представлен зернистым слоем, в котором расположен яйценосный бугорок, содержащий яйцеклетку.
Яичники выполняют две основные функции: -генеративную (образование женских половых клеток — яйцеклеток); -эндокринную — вырабатывают женские и мужские пол гормоны, ряд других гормонов и биологически активных веществ, регулир собственные функции яичников (внутрисистемный уровень регуляции).
В зависимости от степени зрелости выделяют 4 типа фолликула: