ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7640
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
243
Ситуационная задача 208 [K002027]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь.
Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда
(выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась.
Последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе,
разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, накануне была 2-кратная рвота.
Сегодня утром стала безучастной к происходящему вокруг, с затруднением отвечала на
вопросы. Постепенно начала терять сознание, дыхание стало учащенным, глубоким,
шумным.
Объективно: состояние тяжѐлое. Положение пассивное (лѐжа на кровати), сознание
отсутствует. Питание пониженное, гипотрофия подкожно-жирового, мышечного слоя.
Рост - 154 кг, вес - 33 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные,
сухие, тургор снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет. В
лѐгких при перкуссии - ясный лѐгочной звук. Дыхание глубокое, шумное, резкий запах
ацетона в выдыхаемом воздухе, ЧД – 32 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины,
верхняя- верхний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ЧСС -
110 ударов в минуту. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет, 110 в минуту. Пульс
ритмичный, малого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, красный.
Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряжѐн при пальпации во всех отделах,
перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из-под рѐберной дуги. Селезѐнка
не пальпируется, почки не пальпируются, синдром поколачивания - отрицательный.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не
определяются. Лактореи нет.
Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10
12
/л, гемоглобин -
124 г/л, лейкоциты - 10,2×10
9
/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные
нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 17%, моноциты -
8%.
СОЭ - 24 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1032, белок – 0,376 г/л, сахар -
10%, ацетон - 4++++, эпителий – 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения,
эритроциты - 3-5 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 67 г/л, креатинин – 135 мкмоль/л,
мочевина - 12,7 ммоль/л, сахар – 35,6 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 28 Ед/л, Na+ - 131,3
ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л, Fe2+ - 17,3 мкмоль/л. КЩС: рН - 7,23, ВЕ - 8,3.
ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 110 в минуту, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС
– вправо. Метаболические изменения миокарда.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
244
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
245
Ситуационная задача 209 [K002029]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость,
головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и
при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и
боли в животе, сопровождающиеся диареей до 2 раз в сутки и несколькими эпизодами
рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.
Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном
диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная
лекарственная устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе
диспансерного учѐта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и
мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост -
169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи,
плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические
лимфатические узлы не пальпируются. Отѐков нет. Дыхание по всем легочным полям
везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные,
шумы не выслушиваются. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя -
75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения.
Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым
налѐтом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная
болезненность. Печень и селезѐнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не
увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
246
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
247
Ситуационная задача 210 [K002063]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому по поводу головных
болей. В последнее время заметил появление красно-синюшной окраски кожи лица,
инъецированность сосудов склер, потливость. В течение двух лет беспокоит кожный зуд,
который усиливается после приѐма водных процедур. Периодически беспокоят головные
боли, которые в последнее время усилились, появился шум в ушах. Полгода назад во
время диспансерного осмотра зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст.
Постоянной антигипертензивной терапии никогда не получал. В прошлом считал
себя практически здоровым человеком, анамнестические сведения о заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, болезней органов дыхания, органов пищеварения
отсутствуют. Вредных привычек нет.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 25 кг/м
2
.
Выраженная гиперемия кожных покровов и слизистых. Лимфатические узлы не
увеличены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 66 ударов в минуту, АД – 170/100
мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. У рѐберного
края пальпируется умеренно увеличенная селезенка (+3 см), при пальпации
безболезненна. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный.
Общий анализ крови: эритроциты – 7,5×10
12
/л, гемоглобин - 187 г/л; лейкоциты -
12,8×10
9
/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%,
сегментоядерные нейтрофилы - 74%, лимфоциты - 5%, моноциты - 1%, тромбоциты -
434×10
9
/л, СОЭ – 1 мм/ч. Увеличение селезѐнки. Гематокрит - 56%, ОЦК – 8,5 л. Общий
анализ мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения основного диагноза.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.