ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7642
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
248
Ситуационная задача 211 [K002065]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная К. 64 лет доставлена в клинику без сознания. По словам родственников, в
течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, боли в
поясничной области при резких наклонах, парестезии, периодически тошноту и
дискомфорт в эпигастральной области после приѐма пищи, по поводу чего 3 года назад
находилась в больнице, где у неѐ была обнаружена анемия. В результате лечения
состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам
не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной
ухудшилось, появились слабость, одышка, отмечалось изменение походки, ухудшение
аппетита, бледность. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость,
заторможенность. Больная была госпитализирована.
При осмотре: состояние очень тяжѐлое, больная без сознания, температура 36°С,
резкая бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, отѐков нет. Органы дыхания
без особенностей. Сердце несколько расширено вправо и влево. Тоны глухие, нерезкий
систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс - 120 в минуту, ритм правильный.
АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень
увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селезѐнка.
Анализ крови: эритроциты – 1×10
12
/л, гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель -
1,5, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота; имеются мегалобласты; тромбоциты -
18×10
9
/л, лейкоциты - 4×10
9
/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные
нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 42%, моноциты -
5%, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 30 мм/ч.
Сахар в крови и креатинин в пределах нормы. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ: ритм
синусовый, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Дополнительные методы обследования.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
249
Ситуационная задача 212 [K002071]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое,
усиливающуюся при малейшем физическом напряжении (из-за одышки больной не мог
выходить из дома), кашель с гнойной мокротой, отѐки голеней, тяжесть в правом
подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор
беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и
зимнее время. Периодически при повышениях температуры до 37-39°С принимал
антибиотики и сульфаниламиды. В последние 3 года стала беспокоить одышка.
Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и
повышения температуры (до 38°С) впервые появились отѐки, боли и тяжесть в правом
подреберье, увеличение живота.
Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном
производстве – в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел, контакт с больными
туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез – без особенностей.
Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной
массы верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь тѐплые, отѐки голеней, бѐдер.
Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы.
Надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. При
перкуссии над лѐгкими - коробочный звук и опущение нижних границ лѐгких. Дыхание
ослабленное, на некоторых участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе.
ЧД - 36 в минуту. Границы сердца в норме. Эпигастральная пульсация, тоны сердца
глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен. АД -
100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объѐме
из-за асцита. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная
при пальпации.
Рентгенограмма – диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный ход
рѐбер, признаки эмфиземы лѐгких, уплощение купола диафрагмы и ограничение
подвижности диафрагмы при дыхательных движениях.
ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правого
предсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4.
Анализ крови: эритроциты - 5,4×10
12
/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель -
1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты - 3%, лейкоциты -
12,5×10
9
/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные
нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты – 33×10
9
/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2
мм/ч.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
250
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
251
Ситуационная задача 213 [K002072]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В приѐмный покой доставлен больной З. 62 лет с жалобами на озноб, одышку,
нехватку воздуха, резчайшую слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда возник озноб,
повысилась температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с
трудноотделяемой мокротой розового цвета. Прогрессивно нарастала слабость, одышка,
усилился кашель, в течение последних суток не мочился.
При осмотре состояние тяжѐлое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные,
прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела - 35,8°С.
Дыхание поверхностное. ЧД - 44 в минуту. Пульс - 118 в минуту, нитевидный. Тоны
сердца глухие. АД - 80/50 мм рт. ст. Над лѐгкими укорочение перкуторного тона в
заднебоковых отделах правого лѐгкого. В этих же отделах дыхание ослабленное,
выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает
на 3 см из-под края рѐберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических
отѐков нет.
Анализ крови: лейкоциты - 21×10
9
/л, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы
– 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ - 58
мм/час., ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
252
Ситуационная задача 214 [K002073]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная А. 18 лет, студентка. Поступила на 12 день болезни в тяжѐлом состоянии.
Заболела остро. Повысилась температура до 39°С, появились боли в горле при глотании.
Тогда же заметила увеличение шейных лимфоузлов. Лечилась амбулаторно, однако
состояние не улучшалось, нарастала слабость. Кожные покровы и слизистые бледные,
говорит с трудом. Температура тела до 40°С. Шейные, заднешейные и подчелюстные
лимфоузлы увеличены в размерах (3×6, 4×8 мм), болезненные. На коже геморрагические
пятна. Десна разрыхлены. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, отечны, покрыты
гнойным налетом, имеются некротические язвы. Легкие - перкуторно лѐгочный звук,
дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Систолический шум на верхушке,
тоны громкие. Пульс - 120 в минуту, ритмичный. Язык красный. Живот мягкий,
безболезненный. Селезѐнка и печень не пальпируются.
Анализ крови: эритроциты - 2,5×10
12
/л, гемоглобин - 83 г/л, ретикулоциты - 0,1%,
цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 5,0×10
9
/л; лейкоциты - 0,8×10
9
/л; эозинофилы –
0%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 7%, ю. - 90%,
моноциты - 2%, СОЭ - 72 мм/час. Стернальный пунктат: общее количество
миелокариоцитов - 6,8×10
9
/л. Гранулоцитов нет. Группы бластных клеток составляют
70%.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте план дополнительных методов обследования.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.