ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7638
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
233
Ситуационная задача 198 [K002014]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Б-я И. 54 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу с жалобами на
приливы жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения, бессонницу,
плаксивость, непереносимость духоты.
Из анамнеза известно, что за последний год после стресса похудела на 10 кг. С
детства витилиго. Менструальный цикл с 15 лет до настоящего времени, регулярный, 2
беременности и 2 родов. При осмотре: состояние удовлетворительное, больная
эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук. Вес - 61
кг, рост
170 см. Кожные покровы эластичные, диффузно влажные, тѐплые.
Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД
- 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс
118 в минуту. Сердечные тоны громкие,
ритм правильный. АД
130/60 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Щитовидная
железа видна на глаз, при пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании,
безболезненна. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный
экзофтальм с двух сторон. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3-3,2); св. Т4 =
76,2 пкмоль/л (12,3-25,6); АТ к рецепторам ТТГ = 47 (0). Записана ЭКГ: ЧСС
116 в
минуту, ритм синусовый.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
234
Ситуационная задача 199 [K002015]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в эндокринологическое
отделение с жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические
подъѐмы температуры до 37,1°С, снижение массы тела на 5 кг.
Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание
на повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, иногда бессонницу. Около
двух месяцев стала ощущать повышение температуры до 37,2°С, постоянное чувство
жара, приступы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась
светобоязнь, чувство «песка» в глазах.
Объективно: состояние удовлетворительное, суетливая, рост
162 см, вес
55 кг.
Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, тѐплые. Подкожная жировая
клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка.
Отѐчность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.
Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС
108 в минуту, АД
130/55 мм рт. ст.
Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа
визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной
поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих
сторон, Грефе (+), Кохера (-).
При лабораторных исследованиях:
общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты –
5,6×10
9
/л; глюкоза плазмы – 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин -
17,5 ммоль/л; холестерин – 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
235
Ситуационная задача 200 [K002016]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к терапевту поликлиники с
жалобами на головные боли диффузного характера. Выявлена артериальная гипертензия:
АД сидя
150/95 мм рт. ст. АД лежа
165/100 мм рт. ст. При обследовании глазного дна:
выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты
(С-Г2), микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза
крови натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л.
Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета,
чистые. Отеков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ – 103 см, ОБ – 88 см, вес
107 кг, рост
172 см. ЧД в покое – 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный
звук. При аускультации дыхание везикулярное над всеми лѐгочными полями. АД
175/90
мм рт. ст., ЧСС – 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и
правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный.
Живот увеличен за счет жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см,
край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
не учащено, безболезненное. Стул ежедневно. Диурез не считал. При осмотре нижних
конечностей: кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Отсутствует
температурная чувствительность на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая
чувствительность сохранены. Проведено УЗИ органов брюшной полости: свободной
жидкости нет. Печень: правая доля
183 мм (КВР:130-150), левая доля
90 мм (КВР 50-
60) контуры ровные, структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности.
Сосудистый рисунок печени несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не
расширены. Желчный пузырь обычной формы, 68×28 мм, стенка
2 мм, содержимое
эхонегативное. ОЖП
6 мм (4-6 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров,
контуры ровные, чѐткие, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности.
Селезѐнка
48 см
2
(до 50) не изменена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
236
Ситуационная задача 201 [K002017]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с
жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение
памяти, снижение интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в
течение 7 месяцев.
Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.
Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост
163 см. Вес
66 кг.
Температура тела
36,1°С. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение.
Пастозность лица, плотные отеки стоп, нижней трети голени. Волосы на голове редкие,
ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.
Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется
ясный лѐгочной звук. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого
наполнения, симметричный, 55 в минуту, АД
126/80 мм рт. ст. Границы относительной
сердечной тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край
III ребра, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, шумов нет, 55в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке. Живот
мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры печени
по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи,
Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные. Поясничная область внешне не изменена.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются. Костно-
мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при осмотре, при
пальпации плотно-эластичная, безболезненная, узловые образования не определяются.
Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе – отрицательные.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10
12
/л (3,5-4,7×10
12
/л), гемоглобина - 101
г/л; СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар –
отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле
зрения, глюкоза – 4,0 ммоль/л; железо – 5,5 мкмоль/л. ТТГ – 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. – 6,3
пкмоль/л; АТ к ТПО – 250 Ед/мл (0-30). УЗИ щитовидной железы: V общ. – 6,3 см
3
(8,3-
18,0). Повышенной эхогенности. Структура выражено диффузно-неоднородная.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
237
Ситуационная задача 202 [K002018]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Н. 36 лет поступила в плановом порядке в терапевтическое отделение, с
жалобами на головокружение при вставании с постели, выраженную мышечную слабость,
снижение массы тела на 5 кг в течение 2 месяцев.
Из анамнеза жизни: 2 месяца назад на фоне ОРВИ ухудшилось общее состояние,
стала беспокоить общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру,
отметила потемнение кожи, снижение аппетита.
Объективно: масса тела - 54 кг, рост - 169 см. Общее состояние средней степени
тяжести. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно лица,
складок шеи, ладонных складок, послеоперационного рубца после аппендэктомии.
Слизистая полости рта гиперпигментирована. Кожа умеренно влажная. Отѐков нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 76
ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. в положении лежа, сидя - 80/50 мм рт. ст. Границы
сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не
увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые
образования не пальпируются.
Исследования.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10
12
/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
4,0×10
9
/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,
сегментоядерные нейтрофилы - 41%, лимфоциты - 48%, моноциты - 3%, СОЭ - 13 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1018 , белок – 0,01 г/л, сахар – отр.,
эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимические показатели:
АСТ - 21 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, мочевина – 6,3 ммоль/л, кальций - 2,5
ммоль/л, калий - 5,6 ммоль/л, натрий - 120 ммоль/л, хлор - 97 ммоль/л, креатинин - 98
мкмоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 79 в мин. ЭОС – вертикальная. Без патологии.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.