Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

258 

Ситуационная задача 220 [K002079] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина  35  лет.  За  последний  год  отмечает  прибавку  веса  на  10  кг.  Беспокоит 

мышечная  слабость,  боли  в  позвоночнике,  умеренная  жажда  и  полиурия,  изменение 
внешнего  вида  –  произошло  перераспределение  жира:  много  жира  на  животе,  мало  на 
конечностях,  уменьшилась  мышечная  масса,  лицо  красное,  рост  волос  на  лице  и 
конечностях,  легко  возникают  синяки.  В  течение  полугода  нет  месячных.  Артериальная 
гипертензия - АД 180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное, 
вес - 92 кг, рост - 168 см, окружность талии - 100 см. Много жира на верхней половине 
туловища, животе, мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой 
поверхности  туловища.  Пульс  -  96  в  минуту,  ритмичный.  АД  -  180/90  мм  рт.  ст.  Тоны 
приглушены. Дыхание везикулярное. Отѐков нет.

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  168  г/л,  эритроциты  -  5,4×10

12

/л, 

лейкоциты - 10,5×10

9

/л, СОЭ - 12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак – 8,4 ммоль/л, общий 

холестерин - 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,6 ммоль/л, К – 3,8 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л, 
Са++ 1,01 мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол – 1028 ммоль/л (норма до 250 
ммоль/л). Уровень кортизола в плазме в 22.00 – 648 ммоль/л. Ночной подавительный тест 
с  1  мг  и  8  мг  Дексаметазона  –  подавления  секреции  кортизола  не  произошло.  Уровень 
АКТГ в плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников – выявлена 
аденома левого надпочечника 4 см.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Укажите лечебную тактику.

4. Какова профилактика острой надпочечниковой недостаточности?

5. Тактика ведения больной после хирургического лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

259 

Ситуационная задача 221 [K002080] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К  больной  71  года  вызван  врач  скорой  помощи.  Жалобы  на  одышку,  слабость, 

головокружение и учащѐнное сердцебиение в течение 15 минут.

Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого 

желудочка  в  2012  г.,  лечилась  стационарно.  Страдает  гипертонической  болезнью  с 
цифрами  АД  180/90  мм  рт.  ст.  в  течение  10  лет.  При  небольшой  физической  нагрузке 
(ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые 
снимаются  приемом  Нитроглицерина.  Приступы  в  течение  последнего  полугода  не 
учащались. Отмечает отѐки голеней больше к вечеру. Принимает периодически Кардипин 
XL, Фуросемид, Дигоксин.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем. 

Кожные  покровы  бледные,  влажные.  Акроцианоз.  Пульс  -  120  в  1  минуту,  слабого 
наполнения, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости 
слева в V межреберье от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон 
на  верхушке  ослаблен.  Акцент  II  тона  на  лѐгочной  артерии.  Частота  дыхания  -  26  в  1 
минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5 
см ниже рѐберной дуги. Отѐки голеней.

На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений 

ритма:

Вопросы:

1. Дайте описание изменений на электрокардиограмме.

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

260 

Ситуационная задача 222 [K002888] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  Д.  55  лет,  начальник  автоколонны  №1236.  Обратился  с  жалобами  на 

изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую 
отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез  заболевания:  указанные  симптомы  испытывает  в  течение  трѐх  лет, 

вначале  появилась  изжога  после  погрешности  в  питании,  особенно  при  наклонах 
туловища;  затем  появились  боли  в  собственно  эпигастрии  и  за  грудиной  жгучего 
характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 
3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В 
последний месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно 
ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги 
и  болей  использовал  соду,  Алмагель,  Маалокс.  В  последний  месяц  эти  препараты 
перестали  действовать.  Пытался  снять  боль  за  грудиной  нитроглицерином,  однако 
существенного  эффекта  не  было.  Наблюдается  с  гипертонической  болезнью  с  53  лет, 
постоянно принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Повышенного  питания,  масса 

тела  -  106  кг.  (ИМТ  -  38).  Кожные  покровы  телесного  цвета.  Дыхание  везикулярное, 
хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница 
сердца  по  среднеключичной  линии.  Сердечные  тоны  ритмичные,  частотой  66  в  минуту. 
АД - 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной 
клетчатки,  мягкий,  безболезненный.  Пальпация  внутренних  органов  затруднена  из-за 
абдоминального  ожирения.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Пузырные  симптомы 
отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные.

Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×10

12

/л, 

лейкоциты - 8,6×10

9

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, 

лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови:  общий белок  - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции 

глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л; 
прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза 
крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).

ФЭГДС:  слизистая  нижней  трети  пищевода  несколько  отѐчна,  умеренно 

гиперемирована,  кардия  зияет,  при  натуживании  в  грудную  полость  пролабирует 
слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка 
и ДПК без особенностей.

Rg  –  графия  пищевода  и  желудка:  пищевод  свободно  проходим,  прослеживаются 

продольные  складки  на  всѐм  протяжении.  Желудок  в  форме  крючка,  газовый  пузырь 
небольшой.  В  положение  Тренделенбурга  дно  желудка  выступает  в  грудную  полость  в 
виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки 
слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно, 
луковица ДПК без особенностей.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

261 

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали 
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор

5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда 
и отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких 
проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия 
и отѐк слизистой. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

262 

Ситуационная задача 223 [K002889] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  К.  27  лет,  военнослужащий,  жалуется  на  боли  в  правой  подвздошной 

области  постоянного  характера  (ночью  нередко  просыпается  от  болей).  На  этом  фоне 
периодически  возникают  приступы  болей  по  типу  колики.  Беспокоит  выраженная 
слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без 
патологических  примесей,  обильный.  Отмечает  повышение  температуры  до  37,6°С 
ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья 

появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 
38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый 
аппендицит.  При  исследовании  крови  выявлен  лейкоцитоз,  пациент  взят  на  операцию. 
При  ревизии  обнаружены  утолщенная  подвздошная  кишка  с  отѐчной  рыхлой  стенкой, 
увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена 
аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне 
введения  антибиотиков  температура  снизилась  до  субфебрильных  цифр,  однако 
полностью  не  исчезла.  Боли  в  правой  подвздошной  области  сохранялись,  стали  носить 
тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в 
сутки,  затем  3-4,  каловые  массы  вначале  имели  характер  густой  каши  («коровий  кал»), 
затем  стали  жидкими.  В  испражнениях  периодически  появлялись  слизь  и  кровь  в 
небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 
кг массы тела.

Объективно:  пониженного  питания,  кожа  несколько  суховата,  тургор  снижен. 

Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  и  сердце  без  патологических 
изменений.  Пульс  -  80  ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Язык  обложен  белым 
налѐтом.  Живот  участвует  в  дыхании,  обычной  конфигурации.  При  пальпации  отмечает 
болезненность  в  правом  нижнем  квадранте,  здесь  же  пальпируется  уплотненная 
болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На 
остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной 
дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные.

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  117  г/л,  СОЭ  -  34  мм/час,  эритроциты  - 

3,2×10

12

/л, лейкоциты - 12,6×10

9

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: 

альфа1  -  3,7%,  альфа2  -  10,0%,  бета  -  11,0%,  гамма  -20,3%.  Общий  билирубин  -  16,4 
(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, 
калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS:  в  перианальной  области  определяются  рубцы,  в  одном  из  них  свищ  со 

скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая 
кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.