ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7980
Скачиваний: 109
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
313
Ситуационная задача 253 [K002941]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли
в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
ограничение объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов,
похудание.
Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение
подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин. во II-III пястно-фаланговых
суставах, преимущественно в ночное и утреннее время, периодически – общая слабость,
одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные
межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела,
эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской
помощью не обращалась, периодически принимала Нимесулид с хорошим эффектом. В
течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких
суставах стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность
утренней скованности, что существенно затрудняет самообслуживание.
При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На
разгибательной поверхности локтевых суставов - округлые плотные образования d=1-2
см, безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные
подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия
мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и болезненность при
пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов,
переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных
межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных
суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам – без патологии.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×10
12
/л, лейкоциты -
8,8×10
9
/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные
нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты –
418,1×10
9
/л.
Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген -
6,6 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α
1
– 6%, α
2
– 16%, β – 19%, γ –
27%, СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).
Рентгенограмма кистей.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
314
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
315
Ситуационная задача 254 [K002942]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с
жалобами на боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах
кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях,
больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут. Не может
точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет,
нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе
позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает
уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные
физические нагрузки.
При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета,
повышенной влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы
над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение
подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах
слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности
дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид представлен ниже. Остальные
суставы не изменены. Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков
поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из-за
болезненности.
Дыхание
везикулярное,
хрипов
нет.
Пульс
ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст.,
границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×10
9
/л, эозинофилы -
3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 30%,
моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч.
Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный
склероз, краевые остеофиты.
Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых
суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
316
Ситуационная задача 255 [K002943]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе,
подъеме на 2-й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение,
слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки
сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности;
появились летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не
обращалась. Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала
Парацетамол). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель,
колебания температуры в течение суток.
При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика
носа, цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт.
ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - 2 см вправо от правого края
грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 0,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трѐхчленный ритм, на верхушке
сердца – хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины
– акцент II тона, над мечевидным отростком – ослабление I тона. Живот симметричный,
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×10
12
/л, лейкоциты –
12,1×10
9
/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные
нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 37 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок – нет, лейкоциты – 3-4,
эпителий - 1-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л,
альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 18%, γ – 28%, СРБ – 7,5 мг/л (N - 1-6
мг/л).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
317
Ситуационная задача 256 [K002944]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами
на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в
межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной
формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев.
Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их
припухлость и гиперемия, поочерѐдно на правой и левой кисти. Постепенно
присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2
месяца назад (июль) - отдых в Таиланде. После возвращения отметила ухудшение
самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала
худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов.
Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара.
Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи
с чем обратилась к участковому терапевту.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая
бабочка» в области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие,
имеются участки облысения. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует.
Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в
диаметре, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации. Тонус и сила мышц в
норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации
и поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных
межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях
в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно
участвует в дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной
сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III
ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие,
ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Отѐчность и гиперемия красной каймы губ. Живот
симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой
пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×10
12
/л, цветовой
показатель - 0,9; лейкоциты - 2,7×10
9
/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы -
3%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч,
тромбоциты - - 98×10%.
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016;
белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле
зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-8 в поле зрения,
цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения, соли - нет.