ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7634
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
303
УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка - 120×56 мм, паренхима - 20 мм, левая
почка - 118×54 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная.
Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не
выявлены.
Мочевой пузырь б/о.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения).
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
4. Составьте план дополнительного обследования.
5. Составьте план лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
304
Ситуационная задача 247 [K002933]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка В. 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в поясничной
области справа с иррадиацией в паховую область, которые возникли после физической
нагрузки (накануне работала в саду), учащенное мочеиспускание, потемнение мочи,
повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Больна в течение 2-х дней, по
поводу болей в поясничной области вызывала бригаду скорой медицинской помощи.
После оказанной помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано
обратиться в поликлинику. Болевой синдром в поясничной области неоднократно
рецидивировал, по поводу чего лечилась антибактериальными препаратами с хорошим
эффектом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 37,4°С,
кожные покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД
- 20 в минуту. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на
лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД –
160/100 мм рт. ст. Во всех точках выслушивается два тона, громкие, акцент II тона на
аорте. Ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту. Язык влажный, у корня обложен светло-
серым налѐтом. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом фланке живота, в
месте проекции правой почки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания
поясничной области положительный справа. Отѐков нет. Мочеиспускание учащено,
безболезненное.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,45×10
12
/л; гемоглобин – 134 г/л; лейкоциты –
5,79×10
9
/л; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные
нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ – 26 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1012; сахар – отр, белок – 0,066 г/л,
эритроциты – 100 в поле зрения; лейкоциты – 20 в поле зрения; соли мочевой кислоты.
Биохимический анализ крови: мочевина – 7,9 ммоль/л, креатинин – 105 мкмоль/л,
мочевая кислота - 524 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, общий белок – 72 г/л.
Вопросы:
1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план дополнительных обследований.
5. Составьте план лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
305
Ситуационная задача 248 [K002935]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная П. 40 лет, медсестра, обратилась к врачу-терапевту участковому с
жалобами на периодически учащѐнное болезненное мочеиспускание, ноющие боли в
поясничной области без иррадиации, головную боль, слабость. Считает себя больной в
течение 8 лет. Боли в поясничной области связывает с физическим перенапряжением. В
течение последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание».
Объективно: состояние удовлетворительное. Незначительная пастозность и
бледность лица, температура тела - 37,3°С. При перкуссии над всеми лѐгочными полями
ясный лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в
минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца
громкие, ритмичные. АД - 155/95 мм рт. ст., ЧСС - 84 в минуту. Язык сухой. Живот
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезѐнка не пальпируются. Отмечается
незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×10
12
/л, гемоглобин - 107 г/л, цветовой
показатель – 0,8, лейкоциты – 10,2×10
9
/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы
– 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 38%, моноциты - 4%, СОЭ - 25
мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,04%, лейкоциты -
12-16 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактериурия.
Моча по Нечипоренко: эритроциты - 1,2×10
6
/л, лейкоциты – 8,0×10
6
/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 86 в мин. ЭОС - расположена полувертикально.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочные поля без очаговых и
инфильтративных изменений, расширение границ сердца влево.
Вопросы:
1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
5. Составьте программу лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
306
Ситуационная задача 249 [K002936]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту,
отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное
мочеиспускание до 4-5 раз.
Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным
более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения
(белок, эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент
постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение
АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ
отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост – 176 см. Вес - 64 кг.
Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов. Пастозность голеней. ЧД - 18 в
минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 160/100 мм рт. ст. Границы
относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя -
нижний край 3 ребра, левая – 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой; в области
верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум. Живот
симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени не пальпируется.
Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон.
В анализах.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×10
12
/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой
показатель – 0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×10
9
/л, эозинофилы - 1%,
палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты –
24%, моноциты - 10%, СОЭ - 15 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2
ммоль/л, креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К
+
- 6,2 ммоль/л, Nа
+
- 138
ммоль/л, Р - 1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты -
единичные в поле зрения.
В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок – 1,3 г/л.
Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания
относительной плотности мочи - от 1006 до 1008.
УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм,
паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не
изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без
особенностей.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
307
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз заболевания.