Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

Скачать файл (2,75Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.06.2020

Просмотров: 7979

Скачиваний: 109

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

203

Ситуационная задача 169 [K000228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 69 лет направлен врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами на

выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по
ночам. Ухудшение состояния наблюдается около недели до госпитализации.

Из анамнеза: 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия.

Больной  постоянно  получал  подобранное  лечение:  Гипотиазид  -  12,5  мг  в  сутки,
Фозиноприл - 20 мг ежедневно, Карведилол - 12,5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость
при  физической  нагрузке.  Пациент  сообщил,  что  несколько  дней  назад  после
переохлаждения  появился  кашель,  повышалась  температура  тела  до  37.4°С.  Вследствие
нарастания  слабости,  прекратил  приѐм  Карведилола,  использовал  обильное  питьѐ,
витамины. Состояние ухудшилось.

Объективно: вес - 76 кг, рост - 168 см. Цианоз. При аускультации: застойные хрипы

в легких с двух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм
галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Симметричные отѐки нижних
конечностей.

В анализах крови: натрий - 138 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые

экстрасистолы. QRS 0,13 сек.

ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%,

конечный диастолический размер левого желудочка - 69 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Что способствовало развитию
декомпенсации сердечной недостаточности? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы препаратов следует назначить больному? Как быть с назначенным
ингибитором АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст. - отменить,
уменьшить или увеличить дозу? Как быть с Карведилолом?

5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой
компенсации сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

204

Ситуационная задача 170 [K000229]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина Ф. 34 лет, грузчик. При госпитализации в пульмонологическое

отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца,
одышку, боли в грудной клетке.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6°С,

справа  отмечается  сглаживание  межрѐберных  промежутков,  там  же  резко  снижено
голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной
и  подмышечным  линиям.  Дыхание  в  верхних  отделах  правого  лѐгкого  несколько
ослаблено,  в  нижних  -  не  проводится.  Слева  по  всем  легочным  полям  –  везикулярное.
Пульс  ритмичный,  82  удара  в  минуту  удовлетворительного  наполнения  и  напряжения,
тоны ясные, шумов нет.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×10

/л; эритроциты - 1%; палочкоядерные

нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты -
5%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные

альвеолярные и эпителиальные клетки.

Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулѐза методом

микроскопии – КУМ отриц.

Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста

патогенной микрофлоры нет.

Общий анализ мочи: норма.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до

диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней
границей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

205

Ситуационная задача 171 [K000230]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 35 лет. На приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы

на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты,
одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2
месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой
половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.

Из анамнеза: 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-

терапевта участкового. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФЛГ проходит
регулярно, последняя - год назад (без патологии).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5°C. Больной

пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не
увеличены. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту.
Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение
лѐгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в
межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные,
ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×10

/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты –

9,6×10

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа

лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в
верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней
интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см
в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

206

Ситуационная задача 172 [K000231]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет

жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C,
вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой
мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в день.

Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми

обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее
туберкулѐзом не болел. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. ФЛГ регулярно.
Последняя 1 год назад без патологии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения,

пониженного  питания,  кожные  покровы  и  видимые  слизистые  обычной  окраски.
Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  обычной  формы,
равномерно  участвует  в  акте  дыхания,  перкуторно  –  укорочение  лѐгочного  звука
паравертебрально  с  обеих  сторон,  аускультативно  –  дыхание  везикулярное,  при
форсированном  дыхании  паравертебрально  выслушиваются  влажные  хрипы,  больше
справа.  ЧДД  -  21  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный.  Пульс  -  80  ударов  в
минуту,  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  правильной  формы,  при  пальпации  некоторое
напряжение  мышц  и  болезненность  в  околопупочной  области,  симптомы  раздражения
брюшины отсутствуют.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×10

/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты -

11,2×10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные

нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое

количество.

Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих

сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней
интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию.
На уровне I-II ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни
структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017

207

Ситуационная задача 173 [K000234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение

последних  6  месяцев  беспокоят  нарастающая  слабость,  быстрая  утомляемость,  кашель  с
мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К  врачу не обращался,
так  как  перечисленные  жалобы  связывает  с  заболеванием  сахарным  диабетом.  При
очередном

профилактическом

флюорографическом

обследовании

выявлены

патологические изменения в лѐгких.

Рентгенографически – в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется

негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В
окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.

В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы -

12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18
мм/час.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. В связи с возникшим лѐгочным

кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.