ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7629
Скачиваний: 103
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
208
Ситуационная задача 174 [K000235]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из
инфекционной больницы в тяжѐлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре
СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных
заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел остро неделю назад – поднялась
температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое,
приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо.
Аскультативно – над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в
минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.
Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются
множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней
интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л –
отрицательная. В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×10
9
/л, палочкоядерные
нейтрофилы - 10, сегментоядерные нейтрофилы - 76, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%,
СОЭ - 46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не
обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное
заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной
пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
209
Ситуационная задача 175 [K000236]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение
городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность
ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет
по вечерам.
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость
в ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние
пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал
ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный
склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом
асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент
воспитывался бабушкой.
В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий. На обзорной
рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция
тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических
масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. Общий анализ крови:
гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×10
9
/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные
нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты –
4%, СОЭ - 21 мм/час. Общий анализ мочи: в пределах нормы.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной
клетки патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и
почему?
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
210
Ситуационная задача 176 [K000237]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были
выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого. Рентгенолог
оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал
больного на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с
жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам,
потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой
мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лѐгкого от
верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного
характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами
до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены
микобактерии туберкулѐза.
Вопросы:
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой
ответ.
2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4
месяца назад? Обоснуйте свой ответ.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте
свой ответ.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
211
Ситуационная задача 177 [K000239]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Б. 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение
температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера,
преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным
туберкулѐзом отцом.
Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура,
появилась слабость, одышка в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому; после
рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен в
пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония».
При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы
не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10
12
/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
11,8×10
9
/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные
нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ
мочи: солменно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰,
эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом
люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.
Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация,
очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими
контурами, без склонности к слиянию.
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта
не дала.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном
случае?
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017
212
Ситуационная задача 178 [K000240]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель
с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.
Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не
вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо
во время длительной командировки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких
дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве
выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×10
12
/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты -
9,7×10
9
/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные
нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ
мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в
поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.
В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле
зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При
бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по
Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.
ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации
средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких
контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре,
с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень
без особенностей.
Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип
инфильтрата у данного больного.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.