Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

213 

Ситуационная задача 179 [K000241] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой 

половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает  себя  больным  в  течение  месяца,  когда  впервые  после  переохлаждения 

появились  указанные  симптомы.  Лечился  домашними  средствами.  Состояние  не 
улучшалось.  Контакт  с  больным  туберкулѐзом  отрицает.  Последняя  ФОГ  год  назад  – на 
дообследование не вызывали.

При  обследовании  правая  половина  грудной  клетки  несколько  отстаѐт  в  акте 

дыхания,  а  при  перкуссии  определяется  притупление  перкуторного  звука  в  нижних 
отделах.  При  аускультации  здесь  же  дыхание  не  прослушивается.  ЧДД  -  20  в  минуту. 
Сердечные  тоны  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  лѐгочной  артерией  слева. 
ЧСС - 86 в минуту.

Общий  анализ крови:  эритроциты  -  4,8×10

12

/л,  гемоглобин  –  141  г/л,  лейкоциты  - 

11,7×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%,  сегментоядерные 

нейтрофилы  - 67%, лимфоциты  - 13%, моноциты  - 8%, СОЭ  - 40 мм/час. Общий анализ 
мочи:  соломенно-жѐлтый,  удельный  вес  -  1012,  белка  нет,  сахар  отр.,  реакция  кислая, 
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.

На  обзорной  рентгенограмме  грудной  клетки  в  нижних  отделах  справа 

определяется  интенсивное,  гомогенное  затемнение  с  косой  верхней  границей  от  уровня 
переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного 

диспансера,  где  ему  произведена  торакоскопия  с  биопсией  плевры.  При  этом 
эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально 
париетальная  плевра  инъецирована,  с  наложением  фибрина  и  мелкими,  белесоватыми 
бугорками.  Гистологически  обнаружены  гранулемы  с  казеозным  некрозом,  окружѐнные 
валом  эпителиоидных  клеток,  среди  которых  встречаются  клетки  Лангханса  и 
фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную 
диагностику.

4. Определите трудоспособность пациента. 

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

214 

Ситуационная задача 180 [K000242] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная  С.  21  года  в  течение  двух  недель  отмечает  слабость,  сонливость, 

повышенную  раздражительность,  потерю  аппетита,  субфебрилитет.  Также  отмечается 
непостоянная головная боль без чѐткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, 
не связанная с приемом пищи, без предшествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После 

проведѐнного  обследования  врачом-терапевтом  участковым  выставлен  диагноз  «ОРВИ, 
средней  степени  тяжести».  Назначена  симптоматическая  терапия  (жаропонижающие, 
антигистаминные  препараты,  витаминотерапия)  с  повторной  явкой  на  приѐм  через  три 
дня.  На  фоне  проводимого  лечения  состояние  больной  резко  ухудшилось:  нарастала 
интенсивность  головной  боли,  температура  повысилась  до  39°С,  стали  отмечаться 
спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая  вышеперечисленные  клинические  симптомы  и  течение  заболевания, 

врачом-терапевтом  участковым  назначена  консультация  невролога.  При  исследовании 
неврологического  статуса  выявлены  положительные  менингиальные  симптомы, 
расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена 
в инфекционное отделение.

При  проведении  спинномозговой  пункции  обнаружено:  повышенное  давление 

(жидкость вытекает струѐй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), 
хлориды  –  70  ммоль/л,  сахар  –  0,6  ммоль/л,  белок  –  1,2  г/л.  Методом  ПЦР  в  ликворе 
обнаружены МБТ.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×10

12

/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 

9,4×10

9

/л,  эозинофилы  -  3%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  7%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие еще черепно-
мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания. 

4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную 
диагностику.

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

215 

Ситуационная задача 181 [K000243] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В  приѐмный  покой  многопрофильного  стационара  доставлен  мужчина  26  лет  с 

жалобами на повышение температуры до 39°С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой 
с примесью крови. Профессия – учитель в школе.

Из  анамнеза:  в  течение  4-х  месяцев  постепенно  нарастала  слабость,  снижение 

аппетита,  похудание.  В  прошлом  году  имел  туберкулѐзный  контакт  с  родственником. 
Ухудшение 3 дня назад: повышение температуры, кашель.

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Истощѐн.  Кожные  покровы  бледные, 

акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь,  выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в 
минуту  в  покое.  Правая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  в  акте  дыхания.  Укорочение 
перкуторного  звука  над  верхней  долей  правого  лѐгкого.  Там  же  бронхиальное  дыхание, 
мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает 
из-под края рѐберной дуги. В остальном – без особенностей.

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  95  г/л,  эритроциты  –  3,8×10

12

/л, 

лейкоциты  –  15,0×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  14%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. 
В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки.

Обзорная  рентгенограмма  грудной  клетки:  в  верхней  доле  правого  лѐгкого  – 

массивная  неоднородная  инфильтрация  с  множественными  полостями  распада.  Очаги 
обсеменения в нижних отделах обоих лѐгких.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5. Назовите осложнение  данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. 
Назначьте и обоснуйте лечение.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

216 

Ситуационная задача 182 [K000245] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.

Из  анамнеза:  хронические  заболевания  –  тиреоксикоз,  у  эндокринолога 

наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей 
нет,  работает  продавцом-консультантом.  В  прошлом  1,5  года  назад  имел  место 
туберкулѐзный  контакт  с  коллегой  по  работе,  профилактические  мероприятия  не 
проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года.

Жалоб  не  предъявляет,  симптомы  интоксикации  отсутствуют.  Перкуторно, 

аускультативно изменений нет.

Микроскопия мокроты на МБТ – отр.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм

Рентген  -  томографически:  в  верхней  доле  левого  лѐгкого  субплеврально, 

определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы, размерами 1,5×2,0 
см.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие основные методы лечения рекомендуются?

5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки. 

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

217 

Ситуационная задача 183 [K000246] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой  человек  18  лет  обратился  в  поликлинику  с  жалобами  на  повышенную 

утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый 
кашель.  Эти  симптомы  появились  после  ОРВИ  и  усиливались  в  течение  1,5  месяцев, 
несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в 
течение последней недели: повышение температуры до 38°С, усиление кашля с мокротой, 
появление  одышки.  Профилактическая  флюорография  2  года  назад,  обнаружены 
единичные очаги Гона.

Из  анамнеза:  контакт  с  больным  туберкулѐзом  отцом,  умершим  от  туберкулѐза  1 

год 

назад. 

В 

противотуберкулѐзном 

диспансере 

никогда 

не 

наблюдался. 

Противоэпидемические  мероприятия  в  очаге  не  проводились.  Условия  жизни 
неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.

Объективно:  состояние  средней  тяжести,  масса  тела  -  50  кг,  выражены  симптомы 

интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука 
в  верхних  и  средних  отделах,  непостоянные  влажные  хрипы  над  всеми  лѐгочными 
полями.

Рентгенологически:  очаговая  диссеминация  по  всем  лѐгочным  полям  с  обеих 

сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги 
сливаются в фокусные тени, с участками просветления.

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 

мм.

Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - 

рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.