ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7589
Скачиваний: 98
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
141
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 120 [K001970]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и
припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в
нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня,
потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость. Из анамнеза:
около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем
коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала Диколофенак, а
затем Нимесулид с некоторым положительным эффектом. На фоне приема данных
препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. Кожные
покровы и видимые слизистые бледные. Изменения суставов кистей представлены на
рисунке. В области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых
образования размером 0,5×0,5 см. Коленные суставы дефигурированы за счет
экссудативных изменений, определяется гипертермия кожи при пальпации,
положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.
В лѐгких дыхание с жѐстким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны
сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80
мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и
пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×10
9
/л, тромбоциты - 219
тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену). Электрофорез белков: альбумины - 43,7%,
глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%. СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор
(РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах
II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-
IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.
Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела
желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
142
Вопросы:
1. Сформулируйте развернутый диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного
средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор.
5. Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
143
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 121 [K001974]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В приѐмное отделение больницы доставлен 36-летний больной с жалобами на
интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину.
Боли усиливаются в положении лѐжа на спине или после попытки употребления
небольшого количества пищи или воды и сопровождаются тошнотой, однократной
рвотой, появлением кашицеобразного стула (серого цвета, жирный, блестящий, плохо
смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной слабостью.
Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем. Заболел около 4-
х дней назад, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеописанные
жалобы.
Осмотр: состояние средней тяжести. Больной в сознании, сидит в постели,
прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и цианоз
лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной стенке, небольшая
иктеричность склер и кожи. АД - 102/58 мм рт. ст. Пульс – 98 ударов в минуту,
ритмичный.
Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует
в дыхании. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и левом подреберье,
особенно в зоне Шоффара и в точке Дежардена. Напряжения мышц передней брюшной
стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Кера отрицательные. Определяется
положительный левосторонний френикус-симптом (симптом Мюсси). Печень не
выступает из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Перистальтика
кишечника ослаблена.
В анализах крови: лейкоциты - 22,4×10
9
/л; СОЭ – 32 мм/ ч.; Альфа-амилаза - 344
Ед/л; АсАТ – 96 Ед/л; АлАТ – 66 Ед/л; общий билирубин – 88 мкмоль/л (40 мкмоль/л
непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.
При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные мышечные
волокна, нейтральный жир.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и снижение эхогенности
поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного. Обоснуйте
свой выбор.
5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
144
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен
28-летний мужчина с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язвенная
болезнь желудка, обострение, желудочное кровотечение». При поступлении пациент
жалуется на выраженную слабость, головокружение.
Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На
протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость,
снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом
подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. К
врачу не обращался.
Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около
1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное
выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не
было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.
Осмотр: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но отмечается умеренное
оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность
кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже
груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см,
отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота
одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание
жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту,
ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.
Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык
ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается
пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные
подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота
определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см
выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс
селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл;
среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина
(MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×10
9
/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×10
9
/л.
В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1
ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой
реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8
ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле
CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
145
В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.
УЗИ: размеры печени увеличены. Отмечается гиперэхогенность ткани печени.
Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?