ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7909
Скачиваний: 106
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
146
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K001976]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная К. 30 лет поступила в отделение с жалобами на одышку в покое и при
физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье. Кашель и
одышка усиливаются в положении лѐжа на спине. Жалуется также на выраженные отеки
ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение
и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.
Анамнез: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем
возрасте при диспансерном обследовании выявлен порок сердца. В возрасте 22 лет
впервые стала отмечать небольшие колющие боли в области сердца, одышку при
значительной физической нагрузке, утомляемость. Через 3 года к этим явлениям
присоединились приступы удушья по ночам, кашель, периодически – кровохарканье.
Лечилась в стационарах неоднократно. В течение последнего года появились отѐки ног,
стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.
При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Больная пониженного
питания, инфантильна. Отмечается значительный акроцианоз, цианотический румянец
щек. На ногах выраженные отѐки. В лѐгких слева дыхание везикулярное, ослабленное в
нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие
хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не
проводятся.
Органы кровообращения: при осмотре отмечается набухание вен шеи. При
пальпации определяется сердечный горб, выраженный сердечный толчок и
эпигастральная пульсация. На верхушке определяется диастолическое дрожание. При
перкуссии правая граница относительной тупости сердца на 2,0 см вправо от края
грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы
абсолютной тупости сердца расширены. Тоны аритмичные, ЧСС - около 110 ударов в
минуту. На верхушке I тон усилен, хлопающий. Там же через небольшой интервал
времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется
шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится
и не имеет пресистолического усиления. На лѐгочной артерии – акцент и выраженное
расщепление II тона. АД – 105/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, малого наполнения и
напряжения, мягкий. Частота пульса - 84 в минуту. Живот увеличен в размерах, пупок
выбухает. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень на 5 см ниже
края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
147
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки.
5. Какие рекомендации можно дать пациентке после выписки из стационара?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
148
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001977]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 32 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически
возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся
отхождением большого количества газов и диареей.
Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись
неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся
метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и
диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения,
субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.
Осмотр: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м
2
. Кожные
покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-
жировой клетчатки в области стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной и грудной
стенки. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в
акте дыхания, при пальпации в правой подвздошной области определяется небольшое
напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. При пальпации
нисходящей ободочной и сигмовидной кишок также определяется умеренная
болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×10
12
/л; средний объем
эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя
концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×10
9
/л, палочкоядерные
нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48
г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.
В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.
Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела
подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость
слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите три группы базисных препаратов и препаратов резерва для лечения
больных с данным заболеванием.
5. Есть ли показания к госпитализации пациента?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
149
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K001978]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 56 лет поступил в клинику с жалобами на приступы мучительного
малопродуктивного кашля, который усиливается после физической нагрузки и глубокого
дыхания и сопровождается очень небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, а
также на экспираторную одышку в покое и усиливающуюся после незначительной
физической нагрузки или приступа кашля, на повышение температуры тела до 37,3°С,
общую слабость, быструю утомляемость.
Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с
отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве,
преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5 пачки сигарет в день. Отмечал
периодические «простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время. Позже
появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не
обращался, со слов больного лечился самостоятельно. Настоящее ухудшение отмечает в
течение 1,5-2-х недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура
тела до 37,8°С.
При осмотре: состояние средней тяжести. Сидит в постели, опираясь руками в
колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый диффузный цианоз,
конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД - 24 в минуту. Во
время приступа кашля отмечается набухание шейных вен и выбухание надключичных
ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»).
При перкуссии отмечался коробочный звук, одинаковый над симметричными участками
лѐгких. При аускультации над обоими лѐгкими выслушивается жѐсткое дыхание и
большое количество сухих низкотональных и дискантовых хрипов. ЧСС - 100 ударов в
минуту. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца
очень глухие, шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги,
безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.
В анализе крови: гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты -10,3×10
9
/л, палочкоядерные
нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, СОЭ - 22 мм/ч.
В анализе мокроты: характер - слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, лейкоциты –
30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 %
от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента.
5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из стационара?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
150
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 126 [K001979]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной
головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости
зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне
стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было обнаружено повышение АД до
180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у участкового терапевта, принимала
гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм
рт. ст.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7 кг/м
2
.
Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96
ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая граница относительной
сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца
ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Отѐков на нижних конечностях нет.
В общем анализе крови без патологических изменений.
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):