ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7599
Скачиваний: 98
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
96
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 81 [K000158]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития),
поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос,
снижение аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.
Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в еѐ состав входило мясо (со слов
бабушки). Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела,
профилактические прививки не сделаны.
При поступлении в стационар состояние расценено как тяжѐлое. Больная вялая,
почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и
видимые слизистые очень бледные. В углах рта «заеды». В лѐгких везикулярное дыхание.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке и над областью крупных сосудов
выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный во
всех отделах при пальпации. Печень +3 см ниже рѐберного края. Селезѐнка пальпируется
у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день.
Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой
симптоматики не отмечается.
Общий анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, эритроциты – 2,6×10
12
/л, ретикулоциты –
0,4%, цветовой показатель – 0,63, лейкоциты – 7,2×10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы –
2%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 16%, моноциты
– 10%, СОЭ – 18 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л,
билирубин общий – 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6
мкмоль/л), железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5),
свободный гемоглобин не определяется.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
97
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 82 [K000159]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли,
одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по
лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение
объѐма движений.
Анамнез болезни: болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные
жалобы, за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимал
настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после
значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя
скованность в течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3
раза в год – ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление
их припухлости.
Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась
значительная прибавка веса, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным
образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного
бухгалтера предприятия. Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом,
отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда, имел какое-то заболевание
суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения,
повышенного питания. Рост – 180 см, вес – 107 кг, окружность талии – 115 см. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Периферических отѐков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной
формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении.
Дыхательная система: частота дыханий – 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки
безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуторно – лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон,
хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от
правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона
над аортой, ЧСС – 84 удара в минуту, ритм правильный. АД - 165/95 мм рт. ст.
Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот
увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов
брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры
печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.
Лабораторные и инструментальные данные.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,9×10
12
/л, гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты –
8,2×10
9
/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные
нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
98
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,033 г/л, эпителий –
единичный в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 55%, глобулины
– 45%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой – 13 мкмоль/л, непрямой – 5 мкмоль/л,
глюкоза – 6,4 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов
высокой плотности – 0,78 ммоль/л, триглицириды – 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена
– 5,3 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого
желудочка.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
99
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 83 [K000160]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 46 лет, водитель. Поступил в приѐмное отделение стационара
самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области
с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной
пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость,
отсутствие аппетита на момент осмотра.
Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями
праздник, были погрешности в диете – прием острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные
боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались
после приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после
приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распирания» в
животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних
суток. Диурез не нарушен. Со слов жены – злоупотребляет алкоголем на протяжении
последних семи лет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение
нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища
гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание
жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная,
около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.
Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации
в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×10
9
/л, СОЭ – 16 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033%, анализ кала
– стеаторея, креаторея, амилорея.
УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь
75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.
Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов,
немногочисленных
кальцификатов,
неравномерное
расширение
главного
панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.
От ФГДС больной отказался.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
100
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.