ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7598
Скачиваний: 98
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
101
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 84 [K000161]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная З. 22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную
утомляемость, приступы сильной боли в правом подреберье.
Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую
желтушность
кожных
покровов,
сменяющуюся
бледностью.
Эти
приступы
сопровождались выраженной слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить
боль в правом подреберье приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и
видимые слизистые оболочки желтушные на общем бледном фоне, склеры иктеричные.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем полям,
хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается дующий шум на
верхушке сердца. ЧСС - 84 удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции,
болезненная, край закруглѐн, выступает на 2,5 см из-под края рѐберной дуги. Размеры по
Курлову - 12×10×9 см. Селезѐнка выступает на 3 см ниже левой рѐберной дуги. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10
12
/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой
показатель - 0,85, ретикулоциты - 14,8%, средний диаметр эритроцитов - 4 мкм,
лейкоциты - 11×10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы -
59%, лимфоциты - 30%, моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность
эритроцитов (ОРЭ) - 0,78-0,56% (в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).
Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л,
непрямой – 94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
102
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 85 [K000163]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы
удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в
груди. Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы
повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы
удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).
В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит.
Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не
было. Вредных привычек нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые
чистые, физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких:
перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем
лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений
– 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД -
140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот
мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические
отправления не нарушены.
Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9×10
12
/л, лейкоциты -
9,5×10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%,
эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л,
мочевина - 4,7 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.
Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле
зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные
макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно).
Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и
низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень
усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов).
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
103
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 86 [K000180]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в
эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи; на
тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и
приносящую облегчение; на снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад,
но боли купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не
обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия
около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.
Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь.
Курит в течение 20 лет до 2-х пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца –
язвенная болезнь желудка.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник,
пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Пульс
удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя
положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезѐнка не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без
патологических примесей.
Данные дополнительных методов исследования.
Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4, 2×10
12
/л. - 1,
лейкоциты – 6,5×10
9
/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%,
сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, эпителий – 2-4 в поле
зрения, белок, цилиндры, соли - не определяются.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий
белок – 68 г/л.
ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом
смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки
обычной формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется
язвенный дефект 1,0-1,5 см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином.
Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-
розового цвета. Выявлен Helicobacter pylori.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
104
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Обоснуйте диагноз.
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
5. Перечислите основные принципы лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
105
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 87 [K000181]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
давящие боли в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через
40 минут после употребления жирной и жареной пищи, сопровождаются вздутием
живота; на рвоту, не приносящую облегчение, на отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания: больным себя считает около двух лет, когда появилась боль
в левом подреберье после приѐма жирной и жареной пищи. За медицинской помощью не
обращался. 3 дня назад после погрешности в диете боли возобновились, появилось
вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные
покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Язык влажный,
обложен бело-жѐлтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии
и левом подреберье. Печень не пальпируется, размеры по Курлову - 9×8×7 см, симптом
поколачивания отрицательный билатерально.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×10
12
/л, гемоглобин – 136 г/л, цветной
показатель – 1,0; СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 320×10
9
/л, лейкоциты – 10,3×10
9
/л,
эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы –
51%, лимфоциты – 32%, моноциты – 10%.
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1016,
лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий - 1-2 в поле зрения, оксалаты – небольшое
количество.
Биохимическое исследование крови: АСТ – 30 Ед/л; АЛТ – 38 Ед/л; холестерин –
3,5 ммоль/л; общий билирубин – 19,0 мкмоль/л; прямой – 3,9 мкмоль/л; амилаза – 250
ед/л; креатинин – 85 ммоль/л; общий белок – 75 г/л.
Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция – плотная, запах –
специфический, мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла
+++, крахмал ++, соединительная ткань – нет, слизь – нет.
ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок
обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии. Складки хорошо
выражены. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, структура
однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток – 6
мм, желчный пузырь нормальных размеров, стенка – 2 мм, конкременты не
визуализируются. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная,
проток – 2 мм, головка увеличена в объеме (33 мм), неоднородная, повышенной
эхогенности.