Файл: Лечебное_дело_часть_1.pdf

Скачать файл (0,74Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.06.2020

Просмотров: 4311

Скачиваний: 67

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K002979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года, инженер. Обратился с жалобами на слабость, кашель с

выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры
до  38,5°С.  Заболел  2  дня  назад,  когда  после  переохлаждения  появилась  слабость,  сухой
кашель,  повысилась  температура  до  38°С.  В  анамнезе  с  48  лет  сахарный  диабет  2  типа,
контролируется  только  диетой.  Другие  хронические  заболевания  отрицает.  Контакта  с
больными туберкулѐзом не было. Курит до 1 пачки сигарет в день около 30 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м

. Кожные

покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не
увеличены. ЧД – 18 в мин. В лѐгких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное
укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки
дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Пульс 95 в мин.,
ритмичный. АД=120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови: эритроциты 5,4∙10

/л, лейкоциты - 10,2∙10

/л, эозинофилы

2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 71%, лимфоциты
22%, моноциты З%. СОЭ 28 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты – 30-40 в поле зрения,

эритроциты – не обнаружены, эпителий плоский – 10-25 в поле зрения, эластических
волокон нет, ВК не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижнем лѐгочном поле (S9)

участок инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной структуры, с нечѐткими контурами.
Сердце без патологии.

Участковый терапевт поставил диагноз «Пневмония». Назначил лечение в

амбулаторных условиях: азитромицин 500 мг 1 раз в день – 3 дня, ацетилцистеин 600 мг 1
раз в день, парацетамол 500 мг 3 раза в день.

Вопросы:

1. Правильно ли участковый терапевт поставил и сформулировал диагноз?
Обоснуйте свой ответ.

2. Правильно ли участковый терапевт выбрал место лечения пациента? Обоснуйте
свой ответ, используя шкалу CRB-65.

3. Правильно ли терапевт выбрал антибактериальный препарат для лечения
пневмонии? Обоснуйте свой ответ.

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

5. Показано ли пациенту после выздоровления диспансерное наблюдение?
Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 [K002980]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества

слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж,
ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность
симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в
день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой
по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно
усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В
последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом
году один раз был госпитализирован в стационар с обострением.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29

кг/м

. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При

перкуссии лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с
удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы
сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в
минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см
ниже края реберной дуги. На ногах отеки.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙10

/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙10

/л

(лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ

=30,0%

от должного, ОФВ

/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО

=87%. ЭКГ – признаки

гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован.

Корни деформированы, уплотнены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K003095]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на систематический

кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в
утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической
нагрузке, снижение массы тела.

Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение

предшествующих  5  лет  беспокоит  хронический  кашель,  в  последние  2  года
присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает
физическую  работоспособность  и  снижение  массы  тела.  Два  месяца  назад  перенѐс
простудное  заболевание,  на  фоне  которого  отметил  значительное  усиление  кашля  и
одышки, амбулаторно принимал азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется
выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года
подобных  эпизодов  простудных  заболеваний  с  усилением  кашля  и  одышки,  кроме
указанного, не отмечалось.

Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте,

аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн.

Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост 178 см, вес 56

кг. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы,
при перкуссии лѐгких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное
везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту, SpO296%. Тоны сердца
ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K003223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу

терапевту  для  планового  осмотра.  Наблюдается  в  женской  консультации  в  связи  с  I
беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет.
Отмечает  небольшую  слабость  и  одышку  при  подъѐме  на  3-4  этаж,  однако  считает
указанные  симптомы  связанными  с  беременностью  и  к  врачу  по  данному  поводу  не
обращалась.

Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,

сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто
болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожный  покров  физиологической  окраски.  Рост  –  170  см,  вес  –  74  кг  (прибавка  в  весе
составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов
нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД –
110/60  мм.рт.ст.  Обхват  живота  94  см.  Печень  -  9(0)х8х7  см.  Желчный  пузырь  не
пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.  Поколачивание  по  поясничной  области
безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10

/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг,

MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 10

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные

нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×10

/л, СОЭ -

25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты –
1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования:
сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения
трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет.
Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.

4. Пациентка обратилась на приѐм терапевта через 1,5 года. Все рекомендации
выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на
работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью
профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в
эпигастрии, купирующиеся приѐмом дюспаталина. В общем анализе крови:
эритроциты – 3,2×10

/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты –

6,8×10

/л, формула – без изменений, тромбоциты – 225×10

/л, СОЭ – 16 мм/час.

Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем
выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K003224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к участковому врачу в

сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в
течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных
нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой)

Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые

показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и
амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для
прохождения диспансеризации.

Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 56 кг, ИМТ 21,6 кг/м

. Кожа и

слизистые  бледные.  Лимфоузлы  не  увеличены.  Молочные  железы  мягкие.  Отѐков  нет.
Костно-суставно-мышечная  система  –  без  особенностей.  Дыхание  везикулярное,  хрипов
нет, ЧД –  16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС –  84 в 1 мин. АД –
130/80  мм.рт.ст.  Язык  малинового  цвета,  не  обложен.  Живот  мягкий,  чувствительный  к
пальпации  в  эпигастральной  области.  Печень  выступает  на  2  см  из-под  рѐберной  дуги,
край  эластичный.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной  области  отрицательный.  Стул  оформлен,  регулярный,  обычного  цвета.
Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено.

Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) -

2,31×10

/л, гемоглобин (Hb) – 52 г/л, MCV – 108 fl, MCH – 36,1 pg, MCHC – 391 г/л,

лейкоциты (WBC) - 2,8 х 10

/ л.: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%,

сегментоядерные – 84%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%. Тромбоциты (PLT) – 76×10

л. СОЭ = 31 мм/час.

Вопросы:

1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах.

2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику
ведения пациентки.

3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на
лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При
проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца
получала цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение
слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении.
Перед явкой к участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC)
- 3,95 × 10

/л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348

г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 10

/ л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 10

/ л. СОЭ = 25

мм/час. Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор.

4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать
профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение.

5. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета)
можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение.