ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4168
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
21
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K002003]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль,
головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт
миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен
стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем
проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с
лекарственным покрытием.
Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной
гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм
рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые,
гиперемированы. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1
ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть
рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение
5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не
обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал
скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
22
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K002005]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные
боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой
ходьбы, интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха,
купирующиеся в покое. Считает себя больным в течение двух месяцев, лечился у
невролога с диагнозом межреберная невралгия». Принимал анальгин, диклофенак,
физиотерапевтические процедуры – без эффекта.
Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с
максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную
антигипертензивную терапию не получает.
Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до
55 лет.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь
умеренно употребляет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг.
ИМТ – 33,91 кг/м
2
. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание
везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью
лѐгких ясный лѐгочный звук. ЧДД – 17 в мин. Аускультативно: на верхушке сердца
ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД
– 170/100 мм рт.ст. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во
всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.
В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9
ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI)
= 84 мл/мин.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда
левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту?
Обоснуйте свой выбор.
5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша
дальнейшая тактика ведения больного?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
23
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K002008]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли
за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно
возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет
в обычном темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально.
Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет
назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.
Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки;
злоупотребляет алкоголем.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела
36,6°С. Рост – 162 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,2 кг/м
2
. Гиперстеническое телосложение.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности.
Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов
нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии определяется смещение левой границы относительной
тупости сердца влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД –
130/80 мм рт.ст. ЧСС – 87 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под
края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Физиологические отправления в норме.
В анализах: общий холестерин – 6,2 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,8
ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево.
Гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение и обоснуйте.
5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной
сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
24
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K002011]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение
температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное
мочеиспускание в малых количествах.
Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила
появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено
лечение.
В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами,
выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено
санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.
Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения
появились озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли
в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым
болезненным мочеиспусканием.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка
не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Частое болезненное мочеиспускание.
В анализах: лейкоциты 8,9х10
9
/л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин
72,6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м
2
.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле
зрения, слизь, клетки плоского эпителия.
Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней
конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты,
лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа.
Уродинамика не нарушена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
25
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K002960]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 54 лет впервые обратился к врачу общей практики с целью
диспансеризации. Он отрицает наличие каких-либо хронических заболеваний и не
принимает никаких лекарственных средств. Его отец умер в возрасте 74 лет от острого
инфаркта миокарда. Его мать жива, ей в настоящее время 80 лет, получает лечение по
поводу артериальной гипертензии. У него есть младшие родные брат и сестра, в
отношении которых он утверждает, что они не страдают никакими хроническими
заболеваниями. Пациент не курит, не употребляет алкоголь, никогда не применял
наркотические средства. Он ведет малоподвижный образ жизни, работает финансовым
советником, не занимается физическими упражнениями.
При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы
по всем органам и системам. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 127/82 мм.рт.ст., частота
дыхательных движений 18 в минуту. Рост 170 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела
(ИМТ) 29,8 кг/м
2
, окружность талии 98 см.
Вопросы:
1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации
следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и
измерения АД)?
2. Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-
сосудистого риска у данного пациента?
3. Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации
направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента?
4. По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа
диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л,
уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков
суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?
5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?